第六节 食管病理
〖反流性食管炎-食管气逆〗
辨识要点 ①符合反流性食管炎病理诊断；②食管下部黏膜慢性炎性改变；③化学性食管炎；④食管局部黏膜充血；⑤上皮层嗜酸性粒细胞浸润；⑥基底细胞增生；⑦固有膜乳头延长；⑧食管浅表性溃疡；⑨上皮内见中性粒细胞浸润；⑩食管壁环状纤维化；
管腔狭窄；
Barrett食管；
舌红苔黄脉紧。
治疗推荐 ①《伤寒论》半夏泻心汤：黄芩、黄连、半夏、人参、干姜、大枣、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《女科万金方》宽中和气散：藿香、青皮、蓬术、当归、牛膝、枳壳、半夏、陈皮、白豆蔻、木香、莱菔子、茯苓、生姜、大腹皮，常规剂量，每日两次水煎服。③《圣济总录》卷47半夏汤：半夏、麦冬、人参、厚朴、枳壳、桔梗、茯苓、青皮、柴胡、防风、前胡、细辛、白芷、紫菀、款冬花，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 ①《伤寒明理论·半夏泻心汤》：凡陷胸汤攻结也，泻心汤攻痞也。气结而不散，壅而不通为结胸，陷胸汤为直达之剂；塞而不通，否而不分为痞，泻心汤为分解之剂。所以谓之泻心者，谓泻心下之邪也。痞与结胸有高下焉。结胸者邪结在胸中，故治结胸曰陷胸汤，痞者邪留在心下，故治痞曰泻心汤。黄连味苦寒，黄芩味苦寒，《内经》曰苦先入心，以苦泄之，泻心者必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也。半夏味辛温，干姜味辛热，《内经》曰辛走气，辛以散之，散痞者必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也。甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下交阴阳，必和其中，所谓中者脾胃是也。脾不足者以甘补之，故用人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中，中气得和，上下得通，阴阳得位，水升火降，则痞消热已，而大汗解矣。②《医宗金鉴·半夏泻心汤》：本以下之早，故成心下痞。如绑定热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也，如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热水气之痞，则宜生姜泻心汤，散饮之法也；如系虚热而呕之痞，则宜半夏泻心汤，折逆之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤，审证与之，而痞不解，则当审其人，若渴而口燥心烦，小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内蓄，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。方有执曰：泻心汤治痞而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而渴烦止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。程应旄曰：泻心诸方，开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦，亦有痞在上而治在下焦者，斯又不同其法也。若痞之来路虽同，而其人口渴，燥烦，小便不利，则知下后胃虚，以致水饮内蓄，津液不行，痞无去路，非结热也。以五苓散主之者，使浊阴出下窍，而清阳之在上焦者，自无阻留矣。况五苓散宜通气化，兼行表里之邪，使心邪不从心泻，而从膀胱泻，又一法也。
〖Barrett食管-食管结瘕〗
辨识要点 ①符合Barrett食管病理诊断；②食管远端柱状上皮化生；③食管腺癌癌前病变；④遗传倾向；⑤食管黏膜不规则橘红色天鹅绒样改变；⑥灰白色正常食管黏膜背景上补丁状与岛状或环状分布；⑦食管糜烂与溃疡；⑧食管狭窄和裂孔疝；⑨Barrett食管黏膜柱状上皮细胞兼有鳞状上皮和柱状上皮细胞；⑩舌红苔白脉紧。
治疗推荐 ①《丹溪心法》左金丸：黄连、吴茱萸，黄连六两，吴茱萸一两，研为细末，蒸饼为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。②《万病回春》丁香柿蒂汤：丁香、柿蒂、高良姜、肉桂、半夏、陈皮、木香、沉香、茴香、藿香、厚朴、砂仁、甘草、乳香，常规剂量，每日两次水煎服。③《赤水玄珠》宽中八宝散：木香、当归、莱菔子、苏子、槟榔、砂仁、沉香、牙皂，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 ①《医方考》左金丸：左金者，黄连泻去心火，则肺金无畏，得以行金令于左以平肝，故曰左金。吴茱萸气臊味辛性热，故用之以为反佐。此方君一臣一，制小其服者，肝邪未盛也；前方证邪盛矣，故用龙、荟诸药以平之。彼之为患滋甚，自不得不用夫大队之兵也。左，肝也。左金者，谓金令行左而肝平也。黄连乃泻心之物，泻去心火，不得乘其肺金，则清肃之令左行，而肝有所制矣。吴茱萸味辛热而气臊，臊则入肝，辛热则疏利，乃用之以为反佐。《经》曰：佐以所利，和以所宜，此之谓也。②《删补名医方论》：此泻肝火之正剂。肝之治有数种：水衰而木无以生，地黄丸，乙癸同源是也；土衰而木无以植，参苓甘草剂，缓肝培土是也；本经血虚有火，用逍遥散清火；血虚无水，用四物汤养阴。至于补火之法，亦下同乎肾；而泻火之治，则上类乎心。左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，惩其捍格，故以为佐。然必本气实而土不虚者，庶可相宜。左金者，木从左而制从金也。
〖食管狭窄-食管瘀毒〗
辨识要点 ①符合食管狭窄病理诊断；②先天性食管狭窄；③后天性食管狭窄；④狭窄部位上方食管扩张和肥厚；⑤食管瘢痕；⑥食管肿瘤阻塞；⑦食管周围组织压迫；⑧舌红苔白脉紧。
治疗推荐 ①《伤寒论》旋覆代赭汤：旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣，常规剂量，每日两次水煎服。②《医学心悟》启膈散：丹参、沙参、茯苓、贝母、郁金、砂仁、荷叶蒂、杵头糠，常规剂量，每日两次水煎服。虚者加人参；虫积加胡连、芜荑，甚则用河间雄黄散吐之；血积加桃仁、红花或另以生韭汁饮之；痰积加橘红；食积加莱菔子、麦芽、山楂。③《北京市中药成方选集》反胃降逆丹：柿蒂、红豆蔻、人参、干姜、附子、砂仁、厚朴、橘皮、肉桂、丁香，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日两次温水送服。
思路拓展 ①《删补名医方论·旋覆代赭汤》：胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除。方中以人参、甘草养正补虚，姜、枣和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以代赭石之重，使之敛浮镇逆，旋覆花之辛，用以宣气涤饮，佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上。浊降痞硬可消，清升噫气自除，观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之；治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮固之。此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰，其为归元固下之法，各极其妙如此。②《仁术便览·枳术丸》此药久服，能使人胃气强实，虽过食而不能伤也。若加陈皮一两，名陈皮枳术丸，治老幼元气虚弱，饮食不消，或脏腑不调，心下痞闷。若加陈皮一两，酒浸炒黄连一两，名橘连枳术丸，补脾和胃，泻火消痰。若加半夏一两，名半夏枳术丸，治因冷食内伤。若加炒神曲、炒麦芽面各一两，名曲枳术丸，治勉强多食，致心腹满闷不快。若加木香一两，名木香枳术丸，破滞气，消饮食，开胃进食。若加黄芩四两，酒炒大黄、煨神曲、炒陈皮各二两，名二黄枳术丸，治伤肉食湿面，辛辣味浓之物填塞，闷乱不快，以蒸饼为丸，各量所伤服之。③《删补名医方论·枳术丸》：白术苦甘温，其苦味除胃中之湿热，其甘温补脾家之元气。多于枳实一倍。枳实味苦温，泄心下痞闷，消胃中所伤。此药下胃所伤不能即去，须一二时许，食乃消化。先补虚，而后化所伤，则不峻厉矣。荷叶状如仰盂，于卦为震，正少阳甲胆之气，饮食入胃，营气上行，即此气也，取之以生胃气。更以煨饭和药，与术协力，滋养谷气而补脾胃，其利大矣。若用峻厉之药下之，传变诸证，不可胜数。
〖原发性食管扩张-食管畸形失降〗
辨识要点 ①符合原发性食管扩张病理诊断；②原发广泛性食管扩张又称巨大食管症；③食管神经肌肉功能障碍引起全段食管扩张；④原发局限性食管扩张又称憩室；⑤真性膨出憩室食管壁平滑肌层先天发育不良；⑥食管壁平滑肌层表面黏膜脱出；⑦憩室突出于食管后壁；⑧增大憩室下垂脊柱前方；⑨内存食物常压迫食管形成狭窄；⑩真性膨出憩室多发生在咽食管交界处，少数发生在食管下段；
假性牵引憩室常因瘢痕性收缩形成；
假性牵引憩室呈漏斗状扩张；
多发生在食管前壁；
舌红苔白脉紧。
治疗推荐 ①《金匮要略方论》枳术汤：枳实七枚、白术二两，每日两次水煎服。②《疡医大全》宽胀散：槟榔、肉桂、木香、大腹皮、沉香、青皮、香附、小茴香，常规剂量，每日两次水煎服。③《伤寒论》吴茱萸汤：吴茱萸、人参、生姜、大枣，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 ①《医旨绪余·噎膈翻胃辩》。或有问于余曰：丹溪《局方发挥》云，翻胃，即是噎膈，噎膈乃翻胃之渐，言此盖火气炎上，熏蒸津液成痰，切切不可用香燥之药，若服之必死。又曰：年高者，不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复作；老年气血已虚，病必不起。据曰：翻胃即噎膈，似是一病；又曰：噎膈乃翻胃之渐，似又是二病。至用药，谓服香燥之剂必死。乃今时亦有用香燥而得生者何也？余曰：噎膈、翻胃，古虽未辩，然拟名定义，似有不同，治法亦将无同也。顾《局方发挥》一书，盖为辟温补，戒燥热，谆谆立言，于名义亦未暇辩也。愚意谓噎、膈、翻胃，乃是三病，亘古至今，曾未有人剖析其义者。夫饮食入于噎间，不能下噎，随即吐出，自噎而转，故曰噎。膈，是膈膜之膈，非隔截之谓也。饮食下噎，至于膈间，不能下膈，乃徐吐出，自膈而转，故曰膈。翻胃，是饮食已入胃中，不能运化，而下脘又燥结不通，朝食而暮吐，暮食而朝吐，明其自胃中而倒出，故曰翻胃也。均一吐病，而有上、中、下之分。数千年间，惟洁古老人治吐，而有上、中、下之论。曰：上焦吐者，主于气；中焦吐者，主于积；下焦吐者，主于寒。故今人亦有用香燥而治愈者，实寒气使然也，在人体认真切尔。至于年老之人，诚难治效，丹溪岂欺我哉。张鸡峰曰：膈是神思间病，惟内观自养，庶可克济。斯言亦良语也。②《医方考·吴茱萸汤》：伤寒食谷欲呕者，属阳明也，此汤主之；得汤反剧者，属上焦，此非所宜也。少阴犯真寒，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，此汤主之。厥阴干呕吐沫，头痛者，亦此汤主之。阳明，胃也。为仓廪之官，主纳水谷，有寒，故令食谷欲呕，吴茱萸汤温之宜矣。若得汤反剧，便非胃中寒，乃是上焦火，宜用凉剂，而吴茱萸非宜矣。少阴犯真寒者，足少阴肾脏中寒，与传来阳证不同也。肾间阴寒盛，则上格乎阳而为吐。《经》曰：肾主二便。故肾寒则大便不禁而为利，手足得阳而温，受气于内者也；内有阴寒，故令手足厥逆而冷。烦躁者，阴盛格阳，阳气内争，故令阳烦而阴躁，斯其为证亦危矣，故欲死。厥阴者，肝也，寒气内格，故干呕吐沫；厥阴与督脉会于巅，故头痛。吴茱萸辛热而味浓，《经》曰味为阴，味浓为阴中之阴，故走下焦而温少阴、厥阴；佐以生姜，散其寒也；佐以人参、大枣，补中虚也。虽然，张机氏立是方，以治少阴、厥阴之寒也固矣，不又曰少阴病吐利烦躁四逆者死乎？厥冷之与四逆，无相违也。临病之工，乌可不慎！
〖继发性食管扩张-食管弛缓失降〗
辨识要点 ①符合继发性食管扩张病理诊断；②贲门弛缓不能；③食管狭窄部上方扩张；④贲门弛缓不能发生在食管中下段及贲门；⑤食管壁肌肉弛缓性调节失常；⑥食管中下段管壁平滑肌痉挛；⑦中下段食管痉挛狭窄；⑧贲门痉挛；⑨贲门肌层肥厚；⑩舌红苔白脉紧。
治疗推荐 ①《备急千金要方》卷8半夏汤：半夏、附子、桂枝、大麻仁、生姜、芍药、茯苓、橘皮、五味子、白术、甘草、大枣，常规剂量，每日两次水煎服。②《重订严氏济生方》枳术汤：枳实、白术、肉桂、附子、细辛、桔梗、槟榔、炙甘草，每日两次水煎服。③《普济方》卷181沉香透膈汤：沉香、丁香、木香、白豆蔻、砂仁、藿香、茯苓、青皮、厚朴、半夏、炙甘草、肉豆蔻、神曲、麦糵、人参、肉桂、草果、槟榔、陈皮，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 《景岳全书》：噎膈一证必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。且凡人之脏气，胃司受纳，脾主运化，而肾为水火之宅，化生之本，今既食饮停膈不行，或大便燥结不通，岂非运化失职，血脉不通之为病乎？而营运血脉之权，其在上者，非脾而何？其在下者，非肾而何？矧少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之，此其为虚为实，概可知矣。故凡治此者，欲舍根本而言快捷方式，又安望其有成功也。噎膈反胃二证，丹溪谓其名虽不同，病出一体，若乎似矣，然而实有不同也。盖反胃者，食犹能入，入而反出，故曰反胃；噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。食入反出者，以阳虚不能化也，可补可温，其治犹易；食不得下者，以气结不能行也，或开或助，治有两难，此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食，病噎膈者不能食，故噎膈之病，病于胸臆上焦，而反胃之病，则病于中下二焦，此其见证之有不同也。所以反胃之治，多宜益火之源以助化功；噎膈之治，多宜调养心脾以舒结气，此其证候既有不同，故延医亦当分类也。噎膈证，多有便结不通者。《内经》曰：三阳结，谓之膈。张子和曰：三阳者，大肠小肠膀胱也；结谓热结也。小肠热结则血脉燥，大肠热结则不圊，膀胱热结则津液涸，三阳既结，则前后闭涩，下既不通，必反上行，所以噎食不下，纵下而复出，此阳火不下，推而上行也。愚按此说则大不为然。夫结之为义，《内经》原非言热，如本篇曰：阴阳结邪，多阴少阳，曰石水；又《举痛论》曰：思则气结。是岂以结为热耶？且热则流通，寒则凝结，此自阴阳之至理，故凡霜凝冰结，惟寒冽有之，而热则无也，此天道之显然可见者，人身阴阳之理，无非是耳，惟人不能知，所以多误也。矧《内经》之言三阳结者，乃止言小肠膀胱，全与大肠无涉。盖三阳者，太阳也，手太阳小肠也，足太阳膀胱也。小肠属火，膀胱属水，火不化则阳气不行，而传导失职；水不化则阴气不行，而清浊不分，此皆致结之由也。子和不察，而遂以三阳之结尽言为热，以致后世悉传为火，岂理也哉！然人之病结者，本非一端，盖气能结，血亦能结，阳能结，阴亦能结，余非曰结必皆寒，而全无热也，但阴结阳结证自不同，有不可不辩耳。夫阳结者，热结也，因火盛烁阴，所以干结，此惟表邪传里，及阳明实热者乃有之。然热结者，必有烦渴发热等证，洪大滑实等脉，最易辩也，若下有结闭而上无热证，此阴结耳，安得谓之热耶？盖阴结者，正以命门无火，气不化精，所以凝结于下，而治节不行，此惟内伤血气，败及真阴者乃有之，即噎膈之属是也。夫噎膈之证，人皆知为内伤也，内伤至此，其脏气之健否为何如，而犹云为热，岂必使元阳尽去，而别有生生之道乎？噫！此余之所不解也，不得不辩。噎膈证，古人多认为寒。自刘河间治膈气、噎食用承气三汤，张子和以三阳之结尽论为热，且云人之溢食，初未遽然也，或伤酒食，或胃热欲吐，或冒风欲吐，医者不察本原，投下香、桂、胡椒、丁香之属；设如伤酒、伤食，正可攻逐，岂可言虚，便将热补，素热之人，三阳必结，食必上潮。医氏犹云胃寒不纳，燔针灼艾，三阳转结，岁月弥深，遂成噎膈。余味此言，不能无惑，盖噎膈由于枯槁，本非实热之证，承气三汤尚可用乎？此河间之见，有弗确也。矧酒肉过多者，未必遂成噎膈，而噎膈之病，又岂皆素热之人乎？此子和之见，有未然也。自后丹溪遂承二子之说，而大辟《局方》之非，谓气之初病，或饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过浓，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，肝火上炎，以致津液不行，气为之病，或痞，或痛，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或膨满，不求原本，便认为寒，遽以辛香燥热之剂，投之数帖，时暂得快，以为神方。浓味仍前不节，七情反复相仍，旧病被劫暂开，浊液易于攒聚，或半月，或一月，前病复作。医者不察，犹执为冷，翻思前药，随手得快，俟久服可以温脾壮胃，消积行气，以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海，清和则能受，脾为消化之器，清和则能运，今反得香热之偏助，劫之而愈，复作复劫，延绵至久而成噎膈，展转深痼，良可哀悯。