第九节 大肠病理
〖克罗恩病-大肠风痹〗
辨识要点 ①符合克罗恩病病理诊断；②局限性肠炎；③病变主要累及回肠末端，其次为结肠、回肠近端和空肠等处；④肠溃疡穿孔；⑤肠瘘形成；⑥肠梗阻；⑦肠外免疫性疾病；抗结肠抗体阳性；⑧病变部位免疫复合物沉积；⑨病变呈节段性由正常黏膜分隔；⑩病变处肠壁变厚变硬；
肠黏膜高度水肿；
肠黏膜皱襞块状增厚呈铺路石样改变；
黏膜面纵行溃疡进而裂隙；
病变肠管纤维化而狭窄，与邻近肠管或肠壁粘连；
肠壁黏合成团，与回盲部增殖型结核相似；
裂隙状溃疡表面被覆坏死组织，肠壁各层大量淋巴细胞、巨噬细胞与浆细胞浸润；
淋巴组织增生淋巴滤泡形成；
结核样肉芽肿；
肠黏膜下层增厚、水肿，淋巴管扩张；
舌红苔腻脉数。
治疗推荐 ①《圣济总录》卷87虎杖饮：虎杖、柴胡、五味子、熟地、茯苓、陈皮、麦冬、黄芩、炙甘草、人参、桂枝、黄芪、芍药、当归、生姜、大枣，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《太平惠民和剂局方》肠风黑散：荆芥、枳壳、乱发、槐花、槐角，常规剂量，每日两次水煎服。③《宣明论方》防风通圣散：防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷、麻黄、连翘、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、滑石、甘草、荆芥、白术、栀子，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。④《金匮翼》锡类散：牛黄、青黛、壁钱、冰片、珍珠、人指甲、象牙屑，常规剂量研为细末，每次五分，每日两次，温水调均保留灌肠。
思路拓展 ①《删补名医方论·防风通圣散》：防风、麻黄解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄。荆芥、薄荷清上药也，风热之在颠顶者，得之由鼻而泄。大黄、芒硝通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄。滑石、栀子水道药也，风热之在决渎者，得之由尿而泄。风淫于肺，肺胃受邪，石膏、桔梗清肺胃也。而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火。风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也。而甘草、白术，所以和胃气而健脾。刘守真长于治火，此方之旨详且悉哉！亦治失下发斑，三焦火实。全方除硝、黄名双解散，解表有防风、麻黄、薄荷、荆芥、川芎，解里有石膏、滑石、黄芩、栀子、连翘，复有当归、芍药以和血，桔梗、白术、甘草以调气，营卫皆和，表里俱畅，故曰双解。本方名曰通圣，极言其用之妙耳。②《时方歌括·防风通圣散》：河间制此解利四时。冬寒春温，夏热秋燥，正令伤寒，凡邪在三阳表里不解者以两许为剂，加葱姜淡豉煎服之，候汗下兼行，表里即解。形气强者两半为剂，形气弱者五钱为剂。若初服因汗少不解则为表实，倍加麻黄以汗之；因便硬不解则为里实，倍加硝黄以下之，连进二服，必令汗出下利而解也。今人不知其妙，以河间过用寒凉，仲景伤寒初无下法，弃而不用，真可惜也。不知其法神捷，莫不应手取效，从无寒中痞结之变，即有一二不鲜者，非法之未善，则必已传阳明故也。③《医方考防风通圣散》：失下者，肠胃燥实，当下而失于下也。失下则热无所泄而结于胃，胃主肌肉，故肌肉之间见红斑也。红者，火之色，热之炽也。方中有大黄、芒硝、甘草，乃伤寒门调胃承气汤也，所以泻肠胃之实热；加连翘、栀子、黄芩、薄荷，乃火门之凉膈散也，所以散胸膈之热邪。全方除芒硝、大黄，各曰双解散；解表有防风、麻黄、薄荷、荆芥、川芎；解里有石膏、滑石、黄芩、栀子、连翘；复有当归、芍药以和血；桔梗、白术、甘草以调气。营卫皆和，表里俱畅，故曰双解。本方名曰通圣散，极言其用之妙也。
〖溃疡性结肠炎-结肠溃疡风痹〗
辨识要点 ①符合溃疡性结肠炎病理诊断；②慢性结肠炎症；③肠外自身免疫病；④病灶连续性、弥漫性分布；⑤多发性糜烂或表浅小溃疡累及黏膜下层；⑥肠黏膜大片坏死并溃疡；⑦残存肠黏膜充血水肿增生，细长假息肉；⑧固有膜中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润；⑨隐窝炎及隐窝脓肿；⑩溃疡底部急性血管炎；
血管壁呈纤维素样坏死；
溃疡边缘假息肉形成处肠黏膜上皮异型增生；
病变区肠壁大量纤维组织增生；
舌红苔腻脉数。
治疗推荐 ①《圣济总录》卷151虎杖汤：虎杖、木通、牛膝、茅根、桃仁、紫葛、大黄、芒硝、牡丹皮，常规剂量，每日两次水煎服。②《宣明论方》防风天麻散：防风、天麻、川芎、羌活、白芷、草乌、白附子、荆芥穗、当归、甘草、滑石，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。③《圣济总录》卷90阿胶散：阿胶、人参、茯苓、玄参、丹参、防风、黄芪、生地、地骨皮、栀子、葛根、柴胡、秦艽、黄连、龙胆草、枳壳、麦冬、百合、鳖甲、甜葶苈、防己、炙甘草、瓜蒌根、马兜铃、大黄、桔梗、知母、贝母、款冬花、石膏、麻黄、桑根白皮、黄芩、白药子、杏仁、槟榔、青蒿，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。④《金匮翼》锡类散：牛黄、青黛、壁钱、冰片、珍珠、人指甲、象牙屑，常规剂量研为细末，每次五分，每日两次，温水调均保留灌肠。
思路拓展 《诸病源候论·痢病诸候》。水谷痢候：水谷痢者，由体虚腠理开，血气虚，春伤于风，邪气留连在肌肉之内，后遇脾胃大肠虚弱，而邪气乘之，故为水谷痢也。脾与胃为表里，胃者，脾之腑也，为水谷之海；脾者，胃之脏也，其候身之肌肉。而脾气主消水谷，水谷消，其精化为荣卫，中养脏腑，充实肌肤。大肠，肺之腑也，为传导之官，变化出焉。水谷之精，化为血气，行于经脉，其糟粕行于大肠也。肺与大肠为表里，而肺主气，其候身之皮毛。春阳气虽在表，而血气尚弱，其饮食居处，运动劳役，血气虚者，则为风邪所伤，客在肌肉之间，后因脾胃气虚，风邪又乘虚而进入于肠胃，其脾气弱，则不能克制水谷，故糟粕不结聚而变为痢也。又新食竟取风，名为胃风。其状，恶风，头多汗，膈下塞不通，食饮不下，腹满，形瘦腹大，失衣则䐜满，食寒则洞泄。其洞泄者，痢无度也，若胃气竭者，痢绝则死。诊其脉微，手足寒，难治也；脉大，手足温，易治。下白沫，脉沉则生，浮则死。身不热，脉不悬绝，滑大者生，悬涩者死，以脏期之也。脉绝而手足寒者死，脉还手足温者生，脉不还者死。脉缓时小结生，洪大数者死。悬绝而涩者死，细微而涩者、紧大而滑者死，得代绝脉者亦死。《养生方》云：秋三月，此谓容平。天气以急，地气以明，早卧早起，与鸡俱兴。使志安宁，以缓秋刑。收敛神气，使秋气平。无外其志，使肺气精。此秋气之应也，养收之道也。逆之则伤肺，冬为飧泄。又云：五月勿食未成核果及桃枣，发痈疖。不尔，发寒热，变黄胆，又为泄痢。久水谷痢候：夫久水谷痢者，由脾胃大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢。虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。然痢久则变呕哕。胃弱气逆不下食，故呕逆也。气逆而外冷气乘之，与胃气相折不通，故哕也。呕又变为，虫动食于五脏也。凡诸虫在人腹内，居肠胃之间。痢则肠胃虚弱，虫动侵食，若上食于脏，则心闷，齿龈紫黑，唇白齿龈生疮；下食于肛门，则谷道伤烂而开也。亦有变为水肿。所以然者，水气入胃，肠虚则泄。大肠金也，脾土也，金土母子也。脾候身之肌肉，性本克消水谷也。痢由脾弱肠虚，金土气衰，母子俱病，不复相扶，不能克水，致水气流溢，浸渍肌肉，故变肿也。亦有不及成肿而五脏伤败，水血并下，而五脏五色随之而出，谓之五液俱下也。凡如此者多死，而呕、哕、肿、䘌，治之时有瘥者。若五液俱下者必死，五脏伤败故也。赤白痢候：凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，肠虚则泄，故为痢也。然其痢而赤白者，是热乘于血，血渗肠内则赤也；冷气入肠，搏于肠间，津液凝滞则白也；冷热相交，故赤白相杂。重者，状如脓涕而血杂之；轻者，白脓上有赤脉薄血，状如鱼脂脑，世谓之鱼脑痢也。久赤白痢候：久赤白痢者，是冷热不调，热乘于血，血渗肠间，与津液相杂而下。甚者肠虚不复，故赤白连滞，久不瘥也。凡痢久不瘥，脾胃虚弱，则变呕哕。胃弱气逆，故呕也；气逆而外有冷折之，不通故哕亦变为䘌，虫食人五脏也。三尸九虫，常居人肠胃，肠胃虚则动，上食于五脏，则心懊而闷，齿龈、唇口并生疮；下食于肠，则肛门伤烂，而谷道开也。轻者可治，重者不可治。赤痢候：此由肠胃虚弱，为风邪所伤，则挟热，热乘于血，则血流渗入肠，与痢相杂下，故为赤痢。久赤痢候：久赤痢者，由体虚热乘于血，血渗肠间，故痢赤。肠胃虚，不平复，其热不退，故经久不瘥。胃气逆，则变呕哕也。胃虚谷气衰，虫动侵食，则变为䘌。
〖急性出血性坏死性肠炎-急性大肠火热〗
辨识要点 ①符合急性出血性坏死性肠炎病理诊断；②婴儿多发；③变态反应性疾病；④节段性病灶分布；⑤空肠及回肠多见且严重；⑥病灶肠壁黏膜肿胀；⑦病灶肠壁黏膜广泛出血坏死；⑧病灶肠壁增厚；⑨病灶黏膜与正常黏膜分界清楚；⑩继发溃疡；
病灶黏膜下层严重水肿及炎细胞浸润；
病灶肌层平滑肌纤维断裂并坏死；
舌红苔腻脉数。
治疗推荐 ①《普济方》卷230虎杖饮：虎杖、柴胡、五味子、熟地、茯苓、陈皮、麦冬、黄芩、炙甘草、人参、大黄、黄连、当归、赤茯苓、黄芪、生地、赤芍药、栀子，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《伤寒论》白头翁汤：白头翁、黄柏、黄连、秦皮，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷5阿胶散：阿胶、艾叶、干姜、赤石脂、当归、厚朴、桂枝、川芎、附子，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。
思路拓展 《诸病源候论·痢病诸候》。血痢候：血痢者，热毒折于血，血渗入大肠故也。血之随气，循环经络，通行脏腑，常无停积。毒热气乘之，遇肠虚者，血渗入于肠，肠虚则泄，故为血痢也。身热者死，身寒者生。诊其关上脉芤，大便去血，暴下血数升也。久血痢候：此由体虚受热，热折于血，血渗入肠，故成血痢。热不歇，胃虚不复，故痢血久不瘥，多变呕哕及为湿䘌。脓血痢候：夫春阳气在表，人运动劳役，腠理则开。血气虚者伤于风，至夏又热气乘之，血性得热则流散。其遇大肠虚，血渗入焉，与肠间津液相搏，积热蕴结，血化为脓，肠虚则泄，故成脓血痢也。所以夏月多苦脓血痢，肠胃虚也。诊其脾脉微涩者，为内溃，多下血脓。又脉悬绝则死，滑大则生。脉微小者生，实急者死。脉沉细虚迟者生，数疾大而有热者死。久脓血痢候：久脓血痢者，热毒乘经络，血渗肠内，则变为脓血痢。热久不歇，肠胃转虚，故痢久不断，皆变成湿䘌及呕哕也。冷痢候：冷痢者，由肠胃虚弱，受于寒气，肠虚则泄，故为冷痢也。凡痢色青、色白、色黑，并皆为冷痢。色黄、色赤，并是热也。故痢色白，食不消，谓之寒中也。诊其脉，沉则生，浮则死也。久冷痢候：久冷痢者，由肠虚而寒积，故冷痢久不断也。而廪丘公说云：诸下悉寒也。凡人肠中大便，有寒则常鸭溏，有热则傧硬。人见病身体发热而下，便谓热下，非也。平常恒自将节，饮食衣被调适，其人无宿寒者，大便自调。强人适发越，薄衣冷冻饮料食，表有热不觉里冷，而胃内潜冷，冷即下也。今始发热而下，当与理中汤加大附子一枚，连服三四剂，重复令微汗出，微汗出则热除，不复思冷，胃气温暖，下与发热俱瘳矣。宿寒之家，其人常自患冷。蹑湿地，若足踏冻地，或衣被薄，皆发。风下最恶，何谓风下？当风吹腰腹，冷气彻里而暴下者，难治也。久痢，胃虚气逆则变呕；呕而气逆，遇冷折之，气逆不通则变哕。亦变湿也，胃虚虫动故也。热痢候：此由肠胃虚弱，风邪挟热乘之，肠虚则泄，故为热痢也，其色黄。若热甚，黄而赤也。久热痢候：此由肠虚热积，其痢连滞，故久不瘥也。痢久，胃气虚则变呕；呕而气逆，遇冷折之，气不通则变哕。亦变湿䘌也，胃虚虫动故也。冷热痢候：夫冷热痢者，由肠胃虚弱，宿有寒，而为寒热所伤，冷热相乘，其痢乍黄乍白是也。若热搏于血，血渗肠间，则变为血痢也。而冷伏肠内，搏津液，则变凝白，则成白滞，亦变赤白痢也。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。《养生方·导引法》云：泄下有寒者，微引气，以息内腹，徐吹息。以鼻引气，气足复前即愈。其有热者，微呼以去之。杂痢候：杂痢，谓痢色无定，或水谷，或脓血，或青，或黄，或赤，或白，变杂无常，或杂色相兼而痢也。挟热则黄赤，热甚则变脓血也；冷则白，冷甚则青黑，皆由饮食不节，冷热不调，胃气虚，故变易。休息痢候：休息痢者，胃脘有停饮，因痢积久，或冷气，或热气乘之，气动于饮，则饮动，而肠虚受之，故为痢也。冷热气调，其饮则静，而痢亦休也。肠胃虚弱，易为冷热，其邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢也。白滞痢候：白滞痢者，肠虚而冷气客之，搏于肠间，津液凝滞成白，故为白滞痢也。痢如膏候：痢如膏者，是由脏腑虚冷，冷气入于大肠成痢，冷气积肠，又虚滑，脂凝如膏也。
〖菌群失调性肠炎-大肠湿热〗
辨识要点 ①符合菌群失调性肠炎病理诊断；②抗生素性肠炎；③病灶累及各段肠道；④纤维素渗出；⑤黏膜坏死；⑥假膜形成；⑦舌红苔腻脉数。
治疗推荐 ①《景岳全书》胃关煎：熟地、山药、白扁豆、炙甘草、干姜、吴茱萸、白术，常规剂量，每日两次水煎服。泻甚者加肉豆蔻，气虚势甚者加人参，阳虚下脱不固者加制附子，腹痛甚者加木香或加厚朴，滞痛不通者加当归，滑脱不禁者加乌梅或北五味子，肝邪侮脾者加肉桂。②《杏苑新春》除湿消胀汤：白术、茯苓、猪苓、泽泻、厚朴、陈皮、瞿麦、萹蓄、白豆蔻、木香、甘草、木通、砂仁、生姜，常规剂量，每日两次水煎服。③《医略六书》卷25化滞汤：槟榔、厚朴、黄连、黄芩、白芍、木香、当归、青皮、滑石、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。
思路拓展 ①《寿世保元·泄泻》：泄泻脉多沉，伤于风则浮，伤于寒则沉细，伤于暑则沉微，伤于湿则沉缓。泄而腹胀，脉弦者死。又云：脉缓时微小者生，浮大数者死。夫泄泻属湿、属气虚、有火、有痰、有食积、有寒、有脾泄、有肾泄。凡泻水腹不痛者湿也，饮食入胃不住、完谷不化者气虚也。腹痛泻水如热汤、痛一阵泻一阵者火也，或泻或不泻或多或少者痰也，腹痛甚而泄泻、泻后痛减者食积也，肚腹痛四肢冷者寒也。常常泄泻者脾泄也，五更泄者肾泄也。宜分别而治也。大概泄泻因湿伤其脾者居多，以胃苓汤加减主之。中暑伤湿，停饮夹食，脾胃不和，腹痛泄泻作渴，小便不利，水谷不化，阴阳不分者湿也，胃苓汤主方。泄泻，饮食入胃不住，完谷不化者，气虚也。益气健脾汤：人参、白术、茯苓、陈皮、白芍、苍术、干姜、诃子、肉豆蔻、升麻、炙甘草。泄泻腹痛，泻水如热汤，痛一阵泄一阵者火也，宜加味四苓散：白术、茯苓、猪苓、泽泻、木通、栀子、黄芩、白芍、甘草。泄泻或多或少，或泻或不泻者痰也，宜加味二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、砂仁、山药、车前子、木通、甘草。泄泻，腹痛甚而泄泻，泻后痛减者食积也，用香砂平胃散：苍术、陈皮、厚朴、白术、茯苓、半夏、砂仁、香附、神曲、白芍、炙甘草。刘草窗痛泻要方，伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也：白术、白芍、陈皮、防风。泄泻肚腹痛疼，四肢厥冷者寒也，宜附子理中汤：白术、干姜、人参、茯苓、砂仁、厚朴、苍术、附子、炙甘草。论泄，气弱易饱，常便稀溏者，此脾泄也，用扶脾散：莲肉、陈皮、茯苓、白术、麦芽。滑泻，日夜无度，肠胃虚寒不禁，宜服八柱散：人参、白术、肉豆蔻、干姜、诃子、附子、粟壳、炙甘草。补脾丸症治同前：白术、莲肉、人参、甘草、白芍、木香、山药、陈皮、干姜。泄泻，脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思食，或食而不化，大便不实者，此肾泄也。凡饭后随即大便者，盖脾肾交济，所以有水谷之分，脾气虽强而肾气不足，故饮食下咽而大腑为之飧泄也，治法用二神丸主之。二神丸：破故纸、肉豆蔻。加吴茱萸、五味子名四神丸。治经年久泄不止者神效。一人善饮便滑，溺涩食减，胸满，腿足渐肿，症属脾肾虚寒，以金匮肾气丸治之，食进肿消更用八味丸，胃强脾健而愈。一人病泄，每至五更辄即利，此肾泄也，用五味子散数服而愈。因起居不慎，泄复作，年余不瘥，此命门火虚不能生脾土，法当补其母，火者土之母也，遂用八味丸补其母，泻即止，食渐进。东垣云：脾胃之气盛则能食而肥，虚则不能食而瘦，全赖命门火为生化之源滋养之根也，故用八味丸奏效，只用六味丸亦可。大便滑利，小便闭涩，或肢体渐肿，喘嗽唾痰，为脾肾气血俱虚，用十全大补汤。肾虚久泻不止，用六味地黄丸加五味子、破故纸、肉豆蔻、吴茱萸。大抵久泻多由泛用消食利水之剂损其真阴，元气不能自持，遂成久泻。若非补中益气汤、四神丸滋其本源，后必胸痞腹胀，小便淋涩，多致不起。一人患泄泻日久不止，以致元气下陷，饮食入胃不住，完谷不化，肌肉消削，肢体沉困，面目两足肿满，上气喘急，此元气脾胃虚之甚也，宜补中益气汤减当归加酒炒白芍、茯苓、泽泻、山药、莲肉、木香、干姜炒黑。止泄泻之良方也。泄泻因内伤劳倦，饮食化迟而泻及脾胃素蕴湿热，但遇饮食劳倦即发而肢体酸软沉困泄泻者，以益气汤去当归加炒芍、茯苓、苍术、猪苓、泽泻，姜、枣煎服。按：上诸方治泄泻，有湿泻、有气虚泻、有火泻、有痰泻、有食积泻、有土败木贼泻、有寒泻有脾泻、有脾胃泻、有元气下脱泻、有肾泻、有虚寒滑脱久泻不止者，宜根据病对方而用也。一人食下即响，响而即泻，不敢食一些，食之即泻，诸药不效，以生红柿核纸包水湿灰火烧熟食之，不三四个即止。秘方治泄泻：用鸡子一个，将小头破开，入胡椒七粒，纸糊顶煨熟，好酒送下，烧酒更好，将胡椒完吞下。泄泻二三日，或腹疼痛，生姜、豆豉、胡椒煎汤，热服即止。治暴泄不止，小便不通，车前子炒为末，每服二钱，米饮调下，其根叶亦可捣汁服。此药利水道而不动元气。治泄泻用猪肚一枚，净洗去脂膜，入大蒜在内，以水煮烂捣膏，入苍术泔制、陈皮、厚朴姜炒、炙甘草各等分为末，同杵为丸如梧子大，每服三五十丸，空心米汤下，盐汤亦可。治许州黄太守患泄泻，二三年不愈，每饮烧酒三盅则止二三日以为常，畏药不治，召余诊之，六脉弦数，先服此药以解酒毒，后服理气健脾丸加泽泻而愈。黄连一两，生姜四两，上为一处。以慢火炒令干姜脆色，去姜取连，捣末，每服二钱，空心，腊茶清下，甚者不过二服，专治久患脾泄。大便溏泄，米谷不化，用黄连、白芍、吴茱萸各等分，小米饭为丸如梧子大，每服五六十丸，空心米汤送下。治泄泻手足冷，不渴腹痛，用人参、白术、干姜、甘草，水煎热服，中寒重者加附子。治久泻，大肠滑泄，五倍子炒五两为末，面糊为丸如梧子大，每服五丸，米饮下，日三服。补遗：三白散治一切泄泻如神：白术一钱半，白芍一钱五分，茯苓一钱，泽泻一钱，厚朴、黄连各一钱，干姜五分，乌梅肉三钱，如兼伤食加神曲炒、麦芽炒各一钱。神曲为丸服，尤效。②《医略六书·化滞汤》：气滞于中，湿热不化，不能运化精微，故白痢窘迫，后重不除焉。槟榔破滞气以攻积，厚朴宽中州以化滞，黄连清火燥湿，黄芩清热宽肠，木香调中气，青皮破滞气，白芍收痢亡之阴，当归养已耗之血，甘草缓中和药，滑石通利湿热也。使湿热清化则肠胃清和而传化有权，后重无不除，何白痢窘迫不痊哉！此化滞清热之剂，为气滞痢、后重窘迫之专方。