胆囊病理

〖急性胆管炎和胆囊炎-急性胆腑湿热〗

辨识要点　①符合急性胆管炎和胆囊炎病理诊断；②炎症主要累及胆囊者称胆囊炎；炎症主要累及胆管者称胆管炎；③胆汁瘀滞；④胆囊黏膜充血水肿；⑤胆囊黏膜上皮细胞变性；⑥胆囊黏膜坏死脱落；⑦管壁内不同程度的中性粒细胞浸润；⑧胆囊管阻塞引起胆囊积脓；⑨坏疽性胆囊炎；⑩胆汁性腹膜炎；舌赤苔黄腻脉弦数。

治疗推荐　①自拟金乌柴胡汤：金钱草、乌梅、柴胡、黄芩、大黄、枳实、芍药、木香、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《新急腹症学》利胆汤：柴胡、茵陈、郁金、黄芩、芍药、大黄、金银花、大青叶、金钱草、芒硝、木香，常规剂量，每日两次水煎服。③《圣济总录》柴胡大黄汤：柴胡、大黄、朴消、枳壳、炙甘草，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　①《诸病源候论·胆病候》：胆象木，旺于春。足少阳其经也，肝之腑也，决断出焉。诸腑脏皆取决断于胆。其气盛为有余，则病腹内冒冒不安，身躯躯习习，是为胆气之实也，则宜泻之。胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之，嗌中介介，数唾，是为胆气之虚也，则宜补之。②《吴医汇讲·论柴胡》：柴胡为少阳药者，因伤寒少阳证之用柴胡汤也。夫邪入少阳，将有表邪渐解，里邪渐着之势，方以柴、芩对峙，解表清里的为少阳和解之法。而柴胡实未印定少阳药也，盖以柴胡之性苦平微寒，味薄气升，与少阳半表之邪适合其用耳。乃有病在太阳，服之太早，则引贼入门；若病入阴经，复服柴胡，则重虚其表之说，此恐后人误以半表半里之品，为认病未清者，模糊混用，故设此二端以晓之也。不观之景岳《新方》中诸柴胡饮、柴芩煎、柴胡白虎煎诸方，信手拈用，头头是道，是诚知柴胡之用，而先得我心之所同然矣。再古方中有逍遥散之疏解郁热，归柴饮之和营散邪，补中益气汤之升发清阳，提邪下陷，疏肝益肾汤之疏肝清热，养阴透邪，其妙难于仆数，何至重虚其表乎？余于风邪初感之轻症，及邪气淹留，表热不解之久病用之，并臻神效，奈何将此有用之良品，拘泥成说而畏之，即用亦准之以分数，竟至相沿成习，不得不为置辩。

〖慢性胆管炎和胆囊炎-慢性胆腑湿热〗

辨识要点　①符合慢性胆管炎和胆囊炎病理诊断；②急性胆管炎和胆囊炎反复发作；③胆管及胆囊黏膜萎缩；④各层组织淋巴细胞、单核细胞浸润；⑤纤维化；⑥舌红苔黄脉弦数。

治疗推荐　①《博济方》木香通真散：木香、人参、桂枝、川芎、陈皮、茯苓、青皮、神曲、厚朴、茴香、槟榔、桃仁，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《杏苑新春》卷8柴胡当归汤：柴胡、当归、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣、生地，常规剂量，每日两次水煎服。③《伤寒论》乌梅丸：乌梅、黄连、蜀椒、细辛、干姜、当归、附子、桂枝、人参、黄柏，常规剂量研为细末，炼蜜和丸如小豆大，每次10粒，每日两次温水送服。

思路拓展　《冯氏锦囊秘录·腹痛大小总论合参》：经脉流行，环周不休，通则不痛，何病之有？若寒气客于经脉之中。则脉气涩滞而不行，客于脉外，血亦凝泣而不和，气滞血凝，是以卒然而痛也。客于脉外者，痛易止，客于脉中者，痛不休。有心背相引而痛者，寒气客于背俞之脉，内通于心，故心背相引而痛也。有胁肋与少腹相引而痛者，因寒气客于厥阴之脉，则血涩脉急，故胁肋与少腹及阴股相引而痛也。有痛而呕者，因寒气客于肠胃，则气不得下行，乃厥逆上出，寒不去则痛生，阳上行则呕逆也。有腹痛而泄者，因寒气客于小肠，小肠为受盛之府，寒邪客之。则不得结聚，故传入大肠，所以痛泄也。有痛而便闭不通者，必热气留于小肠，乃肠中作痛。痹热焦渴，热渗津液，故痛而大便坚闭。夹热痛者，必身体燔灼，面赤肢烦，手足心热。夹冷痛者，必面色青白，甚则唇口爪甲皆青，痛处欲按以热，口出清涎。更有积滞未消，面黄腹胀，夜热昼凉而腹痛者，并风冷入脾，脾胃积冷，以致中满疼痛，岁月不已者，寒则温之，热则清之，实则通之，虚则调之，此治之法也。然《内经》之论腹痛，独引寒淫者为多，以寒邪之闭塞阳气最甚也。但六淫七情损伤荣卫，致病多端，岂特寒也哉！故极要体认真切，方投剂有功，有寒热，有虚实，有痰涎，有积聚，有虫痛，有死血。中脘痛太阴脾也。当脐痛少阴肾也。少腹痛厥阴肝及冲任大小肠也。寒痛者，欲得热手按，及喜热食面青白色，吐泻不渴，其脉沉迟绵绵而痛无增减者是也，以姜桂附子之属温之。热痛者，热手按而不已，脉洪大而数，时痛时止时吐也。然有得热物而痛亦止者，盖辛热能冲开郁结，气道疏通暂得少愈，但阴血日亏，燥火愈炽，不久复发，迁延岁月，此为积热，轻者，山栀、黄连、白芍、香附之类，重者，调胃承气汤下之。然热痛有冷物按之而暂止者，有熨之而愈甚者。虚痛者以手重按痛处而止者是也，宜参术白芍加温暖药。实痛者，痛甚胀满，手不可近，按之愈痛，或消或下，详症施治。在上作痛者，多属食，治宜温脾行气以消导之，不可用寒药，盖饮食得寒则滞，得热则化。若痛渐下，日久不愈者，宜推荡之。其初不可下，盖食物未腐，尚在胸膈耳。痰痛者，必小便不利，痰隔中焦，气闭下焦，上下不相流通故痛，治当导痰开郁。伏饮作痛者，或吐或下，视形气何如，当与痰饮门相参施治。虫痛者，有块梗起往来，便吐清水，腹热善渴，面上有白斑点，唇若涂朱，痛后便能食或偏嗜一物，其痛时作时止，其脉或大或小，面色乍青乍赤乍白是也。食积死血痛者，痛有常处而不移动者是也，宜桃仁承气汤。感暑而痛泄痢并作，其脉必虚，宜十味香薷饮之类。感湿而痛，大便溏泄，小便不利，其脉必濡，宜胃芩汤。食积痛常欲大便，利后而痛或减者是也，宜温宜消。久者，遇仙丹神芎丸择而下之。气滞而痛必腹胀而脉沉，宜木香顺气散，元阳营运，其痛自愈。绞肠沙痛，极是急速，先与盐汤探吐，或痿中并十指出血，内服藿香正气散。酒积痛，酒伤则发，宜泄其积，痛自止也。凡痛初得，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法。虚弱有久病，直升之、消之。心腹痛者，必宜温散，此是郁结不行，阴气不运故病，所以芍药虽治腹痛，然只治血虚之腹痛，至于诸腹痛皆不可用，盖诸痛皆宜辛散，而芍药酸收耳。如禀受素弱，饮食过伤而腹痛者，当补脾胃以兼消导。如跌扑损伤而腹痛者，乃是瘀血，宜桃仁承气汤加当归、苏木、红花，水酒煎服下之。凡肥人腹痛者，属气虚。兼痰湿，宜人参、苍白术、半夏。夫痰岂能作痛，殊不知气郁则痰聚，痰聚则碍气道，不得营运，故作痛也。肾中阳虚作痛者，大温补之。大抵胃脘下大腹痛者，属食积外邪，绕脐痛者，属痰火积热，脐下少腹痛者，属寒或瘀血或溺涩。

〖胆石症-胆腑湿热结石〗

辨识要点　①符合胆石症病理诊断；②胆管内结石称胆管结石；③胆囊内结石称胆囊结石；④泥沙样色素性胆石；⑤砂粒状色素性胆石；⑥多见于胆管；⑦胆固醇性胆石体积较大类圆形；⑧多见于胆囊；⑨混合性胆石多面体，多种颜色；⑩外层坚硬；切面成层；多发生于胆囊或较大胆管内；大小及数目不等；舌红苔黄脉紧。

治疗推荐　①自拟金虎排石汤：金钱草、虎杖、柴胡、黄芩、大黄、枳实、厚朴、姜黄、郁金、甘草，常规剂量，每日两次水煎服。②《新急腹症学》胆道排石汤Ⅰ号：枳壳、木香、大黄、枳实、茵陈、黄芩、金银花、芒硝，常规剂量，每日两次水煎服。③《新急腹症学》胆道排石汤Ⅱ号：金银花、连翘、金钱草、茵陈、郁金、木香、黄芩、枳实、大黄、芒硝，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《备急千金要方·胆腑脉论》：胆腑者主肝也，肝合气于胆。胆者中清之腑也。号将军，决曹吏。重三两三铢，长三寸三分。在肝短叶间下，贮水、精汁二合。能怒能喜，能刚能柔，目下窠大，其胆乃横。凡脑、胆、髓、骨、脉、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。若胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留，输泻者也，所谓五脏者藏精气而不泻，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，故曰实而不满，满而不实也。左手关上阳绝者，无胆脉也。苦膝疼，口中苦、眯目善畏如见鬼，多惊少力，刺足厥阴治阴，在足大趾间，或刺三毛中。左手关上阳实者，胆实也。若腹中不安，身躯习习也，刺足少阳治阳，在足上第二趾本节后一寸是。胆病者，善太息，口苦呕宿汁，心澹澹恐如人将捕之，咽仲介介然，数唾候。在足少阳之本末，亦见其脉之陷下者灸之。其寒热刺阳陵泉。若善呕有苦长太息。心中澹澹善悲恐如人将捕之。邪在胆，逆在胃，胆液则口苦，胃气逆则呕苦汁，故曰呕胆，刺三里以下，胃气逆，刺足少阳血络以闭胆却调其虚实，以去其邪也。胆胀者，胁下痛胀，口苦太息。肝前受病移于胆，肝咳不已则呕胆汁。厥气客于胆则梦斗讼。肝应筋。爪浓色黄者胆浓；爪薄色红者胆薄；爪坚色青者胆急；爪软色赤者胆缓；爪直色白无约者胆直；爪恶色黑多败者胆结。扁鹊云：足厥阴与少阳为表里，表清里浊，其病若实。极则伤热，热则惊动精神而不守，卧起不定。若虚则伤寒，寒则恐畏头眩不能独卧。发于玄水，其根在胆，先从头面起，肿至足。胆有病则眉为之倾，病患眉系倾者七日死。足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能反侧，甚则面微尘，身无膏泽，足外反热是为阳厥，是主骨所生病者，头痛，角颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿马刀挟瘿，汗出振寒疟胸中胁肋，髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用。盛者则人迎大一倍于寸口，虚者则人迎反小于于寸口也。