第十节　组织水肿

〖皮下水肿-风水相搏〗

辨识要点　①符合皮下水肿病理诊断；②皮下组织液体潴留；③血浆胶体渗透压降低；④毛细血管内流体静力压升高；⑤毛细血管壁通透性增高；⑥淋巴液回流受阻；⑦皮下水肿可以是弥漫性也可以局部性；⑧右心衰竭出现体位性水肿；⑨肾功能不全或肾病综合征引起全身各部位水肿；⑩皮肤表面紧张苍白；凹陷性水肿；舌红苔白脉浮。

治疗推荐　①《金匮要略方论》越婢汤：麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣，常规剂量，每日两次水煎温服。②《重订严氏济生方》疏凿饮子：羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、商陆、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆，常规剂量，每日两次水煎服。③《伤寒论》真武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《诸病源候论·水肿病诸候》：肾者主水，脾胃俱主土，土性克水。脾与胃合，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸渍腑脏。脾得水湿之气，加之则病，脾病则不能制水，故水气独归于肾。三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也。其状：目里上微肿，如新卧起之状，颈脉动，时咳，股间冷，以手按肿处，随手而起，如物里水之状，口苦舌干，不得正偃，偃则咳清水；不得卧，卧则惊，惊则咳甚；小便黄涩是也。水病有五不可治：第一唇黑伤肝，第二缺盆平伤心，第三脐出伤脾，第四足下平满伤肾，第五背平伤肺。凡此五伤，必不可治。脉沉者水也。脉洪大者可治，微细者死。水通身肿候：水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。令人上气，体重，小便黄涩，肿处按之随手而起是也。风水候：风水病者，由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤，又与风湿相搏，故云风水也。令人身浮肿，如里水之状，颈脉动，时咳，按肿上凹而不起也，骨节疼痛而恶风是也。脉浮大者，名曰风水也。十水候：十水者，青水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴水、气水也。青水者，先从面目，肿遍一身，其根在肝。赤水者，先从心肿，其根在心。黄水者，先从腹肿，其根在脾。白水者，先从脚肿，上气而咳，其根在肺。黑水者，先从脚趺肿，其根在肾。悬水者，先从面肿至足，其根在胆。风水者，先从四肢起，腹满大，身尽肿，其根在胃。石水者，先从四肢，小腹肿独大，其根在膀胱。暴水者，先腹满，其根在小肠。气水者，乍盛乍虚，乍来乍去，其根在大肠。皆由荣卫痞涩，三焦不调，腑脏虚弱所生。虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也。大腹水肿候：夫水肿病者，皆由荣卫痞涩，肾脾虚弱所为。而大腹水肿者，或因大病之后，或积虚劳损，或新热食竟，入于水，自渍及浴，令水气不散，流溢肠外，三焦闭塞，小便不通，水气结聚于内，乃腹大而肿。故四肢小，阴下湿，手足逆冷，腰痛，上气，咳嗽，烦疼，故云大腹水肿。

〖肺水肿-肺脏水瘀〗

辨识要点　①符合肺水肿病理诊断；②肺泡腔内水肿液积聚；③肺肿胀有弹性；④肺质变实；⑤肺重量比正常增加2～3倍；⑥肺切面淡红色泡沫状液体渗出；⑦左心室功能衰竭；⑧肺毛细血管通透性增加；⑨肺毛细血管压力增加；⑩血浆胶体渗透压降低；淋巴循环障碍；肺组织间隔负压增高；舌红苔白脉沉。

治疗推荐　①《伤寒论》十枣汤：芫花、甘遂、大戟各等分，大枣十枚，研末为散，每次二钱，每日两次水煎服。②《备急千金要方》卷11甘遂汤：甘遂、黄芩、芒硝、桂枝、细辛、大黄，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷54神效葶苈散：甜葶苈、牵牛子、猪苓、泽泻、椒目，常规剂量，每日两次水煎服。

思路拓展　《诸病源候论·水肿病诸候》。身面卒洪肿候：身面卒洪肿者，亦水病之候，肾脾虚弱所为。肾主水，肾虚故水妄行；脾主土，脾虚不能克制水，故水流溢，散于皮肤，令身体卒然洪肿，股间寒，足䯒壅是也。石水候：肾主水，肾虚则水气妄行，不根据经络，停聚结在脐间，小腹肿大，硬如石，故云石水。其候引胁下胀痛，而不喘是也。脉沉者，名曰石水。尺脉微大，亦为石水。肿起脐下，至小腹垂垂然，上至胃脘，则死不治。皮水候：肺主于皮毛，肾主于水。肾虚则水妄行，流溢于皮肤，故令身体面目悉肿，按之没指，而无汗也。腹如故而不满，亦不渴，四肢重而不恶风是也。脉浮者，名曰皮水也。水肿咳逆上气候：肾主水，肺主气。肾虚不能制水，故水妄行，浸溢皮肤，而身体肿满。流散不已，上乘于肺，肺得水而浮，浮则上气而咳嗽也。水肿从脚起候：肾者阴气，主于水而又主腰脚。肾虚则腰脚血气不足，水之流溢，先从虚而入，故腰脚先肿也。水分候：水分者，言肾气虚弱，不能制水，令水气分散，流布四肢，故云水分。但四肢皮肤虚肿，聂聂而动者，名水分也。毛水候：夫水之病，皆由肾虚所为，肾虚则水流散经络，始溢皮毛。今此毛水者，乃肺家停积之水，流溢于外。肺主皮毛，故余经未伤，皮毛先肿，因名毛水也。疸水候：水病无不由脾肾虚所为。脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。此疸水者，言脾胃有热，热气流于膀胱，使小便涩而身面尽黄，腹满如水状，因名疸水也。燥水候：燥水，谓水气溢于皮肤，因令肿满，以指画肉上，则隐隐成文本者，名曰燥水也。湿水候：湿水者，谓水气溢于皮肤，因令肿满，以指画肉上，随画随散，不成文本者，名曰湿水。犯土肿候：犯土之病，由居住之处，穿凿地土，犯之土气而致病也。令人身之肌肉、头面、遍体尽肿满，气急，故谓之犯土也。不伏水土候：不伏水土者，言人越在他境，乍离封邑，气候既殊，水土亦别，因而生病，故云不伏水土。病之状，身体虚肿，或下痢而不能食，烦满气上是也。二十四水候：夫水之病，皆生于腑脏。方家所出，立名不同，亦有二十四水，或十八水，或十二水，或五水，不的显名证。寻其病根，皆由荣卫不调，经脉痞涩，脾胃虚弱，使水气流溢，盈散皮肤，故令遍体肿满，喘息上气，目果浮肿，颈脉急动，不得眠卧，股间冷，小便不通，是其候也。

〖脑水肿-脑腑水瘀〗

辨识要点　①符合脑水肿病理诊断；②脑组织内液体过多贮积；③颅内压升高；④血管源性脑水肿血管壁通透性增加；⑤细胞毒性脑水肿Na+_K+_ATP酶失活；⑥脑体积重量增加；⑦脑回宽平而脑沟浅窄；⑧脑白质水肿明显；⑨脑室缩小；⑩血管源性脑水肿光镜下脑组织疏松；细胞和血管周围间隙变大；大量液体积聚；细胞毒性脑水肿光镜下神经元、神经胶质细胞及血管内皮细胞的体积增大；胞质淡染；细胞外和血管周间隙扩大不明显；舌红苔白脉数。

治疗推荐　①《普济方》卷192大戟散：红芽大戟、甜葶苈、黑牵牛、续随子、甘遂，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。②《金匮要略》泽漆汤：半夏、紫参、泽漆、生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝，常规剂量，每日两次水煎服。③《太平圣惠方》卷54甘遂散：甘遂、杏仁、泽泻、黄芩、泽漆、赤茯苓、郁李仁、陈皮、朴消，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。④《圣济总录》卷180藁本汤：藁本、羚羊角、黄芩、防风、川芎、菊花、细辛、白术、人参、柴胡、白蒺藜、栀子、茯苓、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日两次煎散为汤温服。

思路拓展　《扁鹊心书·水肿》：此病最重，世医皆用利水消肿之药，乃速其毙也。治法：先灸命关二百壮，服延寿丹、金液丹，或草神丹，甚者姜附汤，五七日病减，小便长，大便实或润，能饮食为效。唯吃白粥，一月后，吃饼面无妨，须常服金液丹，来复丹，永瘥。若曾服芫花、大戟通利之药，损其元气或元气已脱则不可治，虽灸亦无用矣。若灸后疮中出水或虽服丹药而小便不通，皆真元已脱，不可治也，脉弦大者易治，沉细者难痊。一人四肢皆肿，气促，食则胀闷，只吃稀粥，余令日服金液丹百粒，至四日觉大便滑，再二日，乃令吃面食亦不妨，盖治之早也。一妇人病面脚皆肿，饮食减少，世医皆作血虚治之，不效。余曰非血病，乃脾胃虚也，令日服延寿丹十粒、全真丹五十粒，至十日觉大便滑病愈。俞翰林母七旬余，平日患咳喘痰红，常服滋阴凉润之剂，秋月忽患水肿，喘急难卧，日渐肿胀，饮食少进，进则气急欲死，诸医用药无效，乃延予治。六脉弦大而急，按之益劲而空。予曰：此三焦火气虚惫，不能归根，而浮于外，水随气奔，致充郛郭而溢皮腠，必须重温以化，否则不救。彼云：吾素内热，不服温补，片姜入口，痰即带红，先生所论故是，第恐热药不相宜也。予曰：有是病，服是药，成见难执。且六脉紧大，太阳已无根，无根即脱矣，此皆平日久股寒凉所致，若再舍温补不用，恐无生理，请辞。彼云：但不迫动血证，敢不从命。予以附桂姜萸十味，人参三钱，不三剂而腹有皱文，八剂全消，饮食如故，又二剂，而全愈，痰喘吐红旧证竟不发矣。一妇因子远出，瓮飧不给，忧愁成病，变为水肿喘急，粥食不入者月余矣。友人见余，谈及此妇，乃谓予曰：肯做一好事否？予曰：既云好事焉敢违命。遂偕往。诊见其六脉欲绝，脐突腰圆，喘难着席，脾肾之败不可为矣。因处十味方，命服四剂，喘微定而肿渐消，觉思饮食，复诊其脉，微有起色，又四剂而肿消食进矣。嗟！嗟！若弃而不治，虽不由我而死，而实我杀之也，友人亦大快。