医学人文点评　临床实践之如履薄冰，如临深渊

我们在临床上，每天会面对各种不同病情的患者，患者病情错综复杂，有时会存在各种诊治矛盾。然而，不管病情如何复杂，在诊疗方案选择上，我们要遵循临床常规诊治伦理。

本文中患者的病情进展及相关诊疗过程存在三个阶段。

第一阶段为入院时，初步判断病因可能为肾上腺皮质功能危象或感染性休克，这两个情况均属于急危重症，在鉴别不清的时候，不能为了等待检查结果而耽误治疗。我们要遵循患者最优化原则和知情同意原则。

我们可以判断一下，如果患者是肾上腺危象，主要治疗原则是补充糖皮质激素及补充液体（包括糖盐水），维持水、电解质平衡，确保血压等生命体征平稳；如果是感染性休克，主要治疗原则就是扩容、补液、抗感染，在广谱抗感染基础上进行糖皮质激素治疗。可见，两个疾病，即使短期内鉴别不清，但治疗方向上并不矛盾，但患者白细胞及炎症标志物升高提示存在感染，此时抗感染治疗也是必需的。所以，不管是上述哪一个病因，都需要采用类似的治疗方案。在这种情况下，要把抢救患者的生命放在首位，一定要积极治疗。在治疗的同时，观察患者对治疗的反应，即使调整诊断与治疗方向，进行病因的评估，千万不能为了等待检查结果而耽误治疗。

第二阶段，经过初步治疗，患者病情暂时稳定，后期检查结果也排除了肾上腺皮质功能减退，但出现一些无法用初步诊断解释的现象。患者的血红蛋白及血小板在数日内迅速下降，尤以血小板下降为甚。而白细胞水平逐渐上升，并偶见幼粒。需要进行骨髓穿刺检查，此时又出现诊疗矛盾，由于骨髓穿刺可能有较大风险，遵循“知情同意原则”，在与家属商量此项检查的必要性和利弊之后，取得了家属的同意，后决定冒险对这名患者进行骨髓穿刺活检术。随后的结果证实了这一决策的关键性作用，患者可诊断为噬血细胞综合征。

第三阶段，结合患者骨髓穿刺活检结果，需要进一步明确是否存在B细胞淋巴瘤。但确诊的前提是对病变部位进行穿刺。该患者无浅表淋巴结肿大，可进行穿刺的部位仅剩双侧肾上腺及肿大的腹膜后淋巴结，然而深部穿刺的风险因其操作难度较大而明显增加。而治疗噬血细胞综合征的地塞米松，必然会影响B细胞淋巴瘤的诊断，再次出现诊疗两难的境地。经内分泌科与血液科医师综合判断，患者一般情况不佳，进行深部穿刺风险过大，不宜进行，应迅速控制噬血细胞综合征病情，予地塞米松15 mg，每日1次静脉注射治疗。

最后，非常遗憾的是，家属因家庭经济困难无法继续承担进一步诊治费用，坚决要求自动出院，因此失去了对这名患者结局的追踪。但整个诊疗过程不仅体现了医务人员在救治患者过程中丰富的临床经验，同时也体现了医护人员对患者健康利益的最大人文关怀。

（颜红梅）