医学人文点评 偏见与武断——从拒绝的背后看医患沟通
在临床工作中，如何与患者及家属有效沟通，建立良好、和谐的医患关系，是医务人员的必修课。
学过《医学伦理学》的医学生都知道，现代医学模式是“生物-心理-社会”模式，这就要求医务人员不仅要关心患者的躯体，还要关心患者的心理；不仅要关心患者的个体，而且要关心患者的家属。在医患关系中，不仅包括医务人员在治疗疾病、实施技术操作的过程中与患者建立的“技术关系”，也包括医疗过程中医务人员与患者及其家属在社会、心理、伦理、法律等诸多方面形成的“非技术关系”。前者是医患关系的核心和关键，是医学生通过寒窗苦读、勤学钻研能够不断精进的技术水平，而后者却需要在人与人的实际交往中不断体悟，从一个个案例中去总结与反思，它同样是评价医疗质量的重要标准，往往对医疗效果也起到无形的作用。
从这个案例来看，谌医生在与患者家属的术前谈话中遭遇了医患信任危机，冲突点主要集中在以下方面：
（1）患者弟弟对医生的不信任。他因为曾有亲人接受创伤性操作发生出血后死亡，所以内心对姐姐做肾穿刺非常抵触。但是，在与医生谈话的过程中他并没有说出自己顾虑的缘由，只是抱怨术前签字纯粹是医院为了推卸责任，并质疑肾穿刺的必要性。谈话时面对这样的“挑衅”，医生应该怎么办？
①谈话时应注意换位思考，特别是对这样本身就存有偏见的患者，更加不能一上来就站到他的对立面，要通过真诚的语言和行为，让他体会到你的理解和感同身受。这不仅仅是简单的表达同情或者难过，更重要的是认真倾听，让对方感觉到你在听他诉说，你想充分了解他的顾虑，你愿意为他排忧解难。即便他一开始对你有所保留，甚至表达顾虑的语言有些偏激，但如果医生愿意多问几句，多花一些时间来听，多说几句关心的话，绝大多数患者和家属都是愿意敞开心扉的，也许谌医生就不会到患者出院时才辗转得知事情的缘由。遗憾的是，在这个案例里，患者弟弟的偏见并没有得到及时纠正，绕开了他之后手术最终才得以进行。好在肾穿刺顺利，如果真的发生了什么并发症，也许偏见就会演化成纠纷。希望患者良好的预后能够增强他对医生的信任，改变他对医院的看法。
②建议由手术医生本人或者高年资医生进行术前谈话，尤其是当发现这位患者的入院期望和医生的诊疗计划并不符合时，应由非常了解她病情的手术医生，或者当时收治她入院的高年资医生来谈话，着重从她病情需要的角度来讨论治疗方案，针对性可以更强，更能让患者和家属体会到充分的尊重与关怀，也更容易建立起良好的信任关系。
③建议在安静独立的谈话室进行术前谈话。人来人往的医生办公室、毫无隐私的病床旁，都不是进行术前谈话的合适地点，在嘈杂的环境里情绪会变得焦虑，没有安全感的地点也无法让人畅所欲言。现在很多病房都专辟出了一间小巧温馨的谈话室，相信在这样的环境里，医患沟通能够更加平和、友好、畅通地进行。
（2）谌医生对患者缺少了一些信任。患者一入院，她就因为患者对前一家医院的抱怨觉得这是缺乏信任的一家人。谈话时听到患者弟弟的质疑，她认定这就是“传说中自以为是、不信任医生的患者家属”。事后从患者口中得知缘由，反过来又觉得患者弟弟隐忍克制，对他感到抱歉。
事实上，很多事情不是非黑即白的，单凭一句话、一件事就为别人打上一个烙印，难免过于武断。比如患者弟弟心怀偏见是因为之前亲人的经历，并不是自以为是。他虽然情有可原，但言语偏激，并未用正常的态度寻求咨询与沟通，所以也不是谌医生认为的那样隐忍克制。人是复杂的个体，情绪是最容易改变的，我们在与患者沟通交流时，千万不要急着去反驳和下结论，应避免因双方理解视角差异而出现的各类问题。就像谌医生说的那样，多一些理解与包容，试图走进对方的心理世界。
（邹静怀）
从医多年，非常切身的感受就是医生除了用内科和外科的方法来治疗患者之外，首先必备的技能是学会用语言来与患者沟通。医生和患者之间的关系，虽有它的特殊性，但也不外乎是从陌生到熟悉的过程，如何在最短的时间内建立起信任，如何让患者与家属将内心真实的困惑和疑问表达出来，如何在医患沟通出现障碍的时候寻找拒绝背后的根本原因，这些恐怕是每一个医生都会面临的问题。
我们和患者之间要建立有效的沟通，目的在于减少医患双方的疑问。医生和患者一样都无法按照自己个人意愿选择对方，这种从陌生人开始建立起的关系，要在短时间内培养出信任感，并非易事。良好的沟通能力可以体现在多个角度，比如医生的专业能力、修养、言谈以及个人魅力等。
首先，从专业角度让患者及家属信服，相信医生的判断和决策都是从他们的角度出发考虑的。在诊治的过程中，医生需要详细询问患者的病史，通过体格检查和与诊断相关的实验室检查，作出一个综合的结论，并制定下一步决策。这些都需要取得患者与监护人的知情同意才能得以实施。看似再常规不过的诊疗过程，对每个患者而言都可能是陌生而害怕的。知情同意的本质，并非凌驾于患者之上的告知和指挥，而是医生与患者及其家属讨论，让他们理解疾病的走向、严重程度、诊治过程中可能出现的风险和概率、备择的方案等。如果出现了故事中最初的情况，医生应当寻找拒绝背后深层次的原因。拒绝的背后是恐惧，恐惧的来源是既往经历造成的阴影。找到了根本原因，才能找到不信任的突破口。这就要求我们不仅要了解病情，更要了解患者的社会形态、家庭构建及经济情况，针对每个人不同的情况进行个体化沟通，让患者觉得自己获得了个体诊治计划的利益最大化。如果医生不能理解和运用这一点，就不能恰当地应用医学科学，甚至最博学的医生也不能达到预期的目的。
其次，我们平时工作中会碰到这样的情境，有些医生与患者之间的交流畅通无阻，患者仿佛成了医生的“小迷弟”“小迷妹”，依从性特别好。反之，有些医生却特别容易与患者发生矛盾，一言不合就吵架。世界医学教育联合会早在1 989年就在《福冈宣言》中指出：“所有医师必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”话虽重了一点，但道理没错，从某种程度上说，医生拥有与患者的共情能力，才能体会患者的需求。生活中每一个人都有扮演患者角色的时候，想想我们自己想要碰到一位怎样的医生呢？乐观的情绪、耐心的聆听、从容的气质、鼓励的话语及娴熟的业务能力。这些状态能为医患沟通增加更多积极的色彩，事半功倍，何乐而不为呢？
作家纪伯伦曾说：“如果你付出的仅是你身外之物，那你所付出的只是很少一点，只有在你全身心给予时，你才真正做到了付出。”所以，医生不能仅凭自己的医疗技术和娴熟的处理方式来诊治患者，还应当让患者相信，医生是把自己作为一个普通的人来看待的，而不仅仅是一个患者。加强医患沟通、改善医患关系，这条路很漫长，意义却很深远。
（於佳炜）