临床伦理分析　两害相权取其轻，两利相权取其重

年轻姑娘晓晴，5年多来一直积极配合医生诊断与治疗，始终坚强、勇敢，又积极、乐观。但不幸的是，从经典治疗到四线治疗，各类药物治疗方案都始终无法阻止难治性肾病综合征所导致的肾脏功能不断恶化。在面临肾脏替代的临床问题时，患者最终选择了血透治疗。

在面对临床问题需要做出临床决策时，我们强调医患双方共同决策（shared decision-making），即医务人员充分告知患者及家属各种治疗方法的利弊，患者及家属与医务人员充分沟通、权衡利弊后，最终共同商讨、做出决策。共同决策的本质，是对患者知情权、自主权的尊重与维护，让患者及家属真正地参与到医疗决策中来，达到更依从、更和谐的医患关系。

共同决策的重要前提与基础，首先来自医生充分、全面、客观的“告知”，其中既包括对疾病概括、病情轻重、治疗指征及各种治疗选择，也包括各种治疗选择的收益与风险、疗效与不良反应、花费与预后，以及医生优先推荐治疗方案、替代治疗方案，等等。这里，医生需要遵循“最优化原则”：①效果最好。医生所拟定或推荐的治疗方案，应当是现有技术条件下医学界普遍认可的、效果最好的，同时也需要兼顾是否适合患者具体病情、现有医疗条件是否可以提供等现实问题。②伤害最小。在治疗疗效相当的情况下，选取安全度最高、伤害度最小、不良反应最少、最轻的治疗方案。③痛苦最低。以患者的角度进行感受与评判，降低肉体上的疼痛，以及精神上的折磨。④消耗最少。要尽可能地减少患者及其家庭的医疗开销，尤其是慢性病、大病与重病，同时更要避免不必要医疗资源的浪费与消耗。

其次，是倾听、理解、尊重患者的“意愿”。患者作为医疗活动的主体，其意愿是否被充分表达、选择是否被真正尊重、生命质量是否受到影响，都直接影响着患者对医生的信任和对治疗的依从，也关系着整体医疗活动的质量与安全。医生应当保持平等、换位思考、主动交流、及时回应，对患者的疑虑进行解释，对潜藏的误解进行纠正，对患者及其家庭的宗教、文化、信仰与价值观等予以尊重。避免医疗优先的惯性思维，在低头紧盯化验单、影像片、病理报告去思索疾病诊断、最佳治疗的同时，请抬头听一听患者的所思所想。他们除了在意“肾功能”“电解质”“出入水量”，还更关心“我能吃什么？”“以后还能去旅游吗？”“穿什么衣服能遮挡住透析管子？”……

面对疑难的病例、复杂的环境，我们可能永远没有办法做到最完美、最正确。但是，充分、互通、共情的良好医患沟通，可以达成真实世界中的最佳决策。

（戴晓敏）