临床伦理分析　先知情，再同意

在临床诊疗过程中，需要强调的伦理原则包括：患者至上原则、最优化原则、知情同意原则、保密守信原则。这个故事中，患者从“犹豫”“考虑”“拒绝”到最终“同意”，都主要与“知情同意”原则和实施过程密切关联。

知情同意原则，是指患者在理性和非强制的状态下，充分理解医务人员将要对自己采取的所有诊疗措施，尤其是可能对机体造成一定损伤或者带有试验性质的诊疗手段的风险和受益，进行权衡以后作出接受、部分接受或者拒绝诊疗措施的原则，是医护对患者自主权的尊重与维护。

知情同意，是临床诊疗活动中医患双方最频繁发生，也是最需要花费时间精力、文书重点记录的医疗活动之一。从入院见面第一刻签署“入院知情同意书”，到诊疗过程中各种用药、检查、操作甚至手术签署各类“知情同意书”，甚至是病情恶化“告病危”、危重“抢救与放创”等，大大小小、林林总总的“知情同意”，穿插在每日的医疗活动之中，是医护与患者之间最重要的谈话与沟通内容之一，更是临床诊疗决策最关键的。知情同意原则，为解决医患双方复杂的权利、义务关系问题提供了保证，有利于双方进行真诚的交流，有利于医疗纠纷的防范和处理，有利于医疗服务质量的提高。既然知情同意如此重要，我们该从哪几方面落实从而真正做好呢？

首先是“知情”，尽可能全面、充分地向患者告知病情。例如，围绕“肾穿刺”这一有创操作，不仅要告知患者及家属该操作的医疗指征、操作意义、相关并发症风险，还应该简洁而有针对性地告知该操作的操作流程、穿刺前准备与穿刺后注意事项、并发症发生的风险因素与可能性、术前哪些检查有助于评估与预防并发症、术后哪些检查有助于随访与早期发现并发症、并发症的处置与预后等，让患者对有创操作整体流程以及风险大小、可控性等信息进行理性考量，而不会混沌不清、心生恐惧。又如，根据肾穿刺结果制订经典治疗方案时，不仅需要告知患者疾病诊断、病情轻重、治疗指征、方案利弊与未来预后，还应当提供最新治疗方案、替代治疗方案的指征与禁忌、收益与风险、花费与用药依从等信息，让患者更全面地了解各治疗方案后再进行治疗选择。知情的过程，强调医患双方的双向沟通，鼓励患者提出疑问和顾虑，医生进行通俗易懂的解答，从而确保患者对诊疗活动的信息是理解的、没有疑虑的，理解的内容是正确的，较全面的。

其次是“同意”，需要在患者充分知情的基础上完成。大多数情况下，医生严格把握治疗指征、评估风险水平后提供的治疗方案，且符合患者意愿与最大利益时，患者通常自愿做出“同意”的决定。但当患者“拒绝”时，医生需要摒弃“反感”“不理解”等情绪，而应当与患者平静地沟通，并冷静地判断患者是否具备“决策力”（decisional capacity），婴幼儿、昏迷者、意识不清者、严重痴呆患者等明确不具备决策力的人，则由患者监护人、家属、病前指定“代理决策人”（surrogate decision maker），根据患者病前意愿而代为其做出临床决策；在无指定的情况下则按照“配偶—父母—子女—手足”顺序依次确定。对于具备决策力患者的“拒绝”，则应当主动了解其背后的缘由与考量。例如，有些患者出于经济因素而不能承担长期治疗负担，有些听信亲戚朋友、网络搜索片面之词而先入为主、偏听不明，等等。

值得注意的是，有别于西方国家对于患者本人意愿的强调与重视，中国知情同意权的根本价值在于争取与患者及家属的合作。因此，医生不仅要倾听患者自己的意愿与想法，更看重的是患者家属的主张与决定。我们既需要坚持知情同意固有的原则，同时也需要在中国国情与文化价值观下达到病家周全，让知情同意成为医患沟通与合作的一把“金钥匙”。

（戴晓敏）