医生，我还没讲完！
这是我在中山医院肾内科病房轮转普通又忙碌的一天。一如往常，我准备按照流程进行工作——交班、查房、办理出院、收新患者……可早上8时刚过，刚交完班，预约今日下午住院的新患者，就已经站在了办公室门口。我抬头一看，是一位年近七旬的老太太，有点消瘦，眉头紧皱。
护士老师雷厉风行地给老太太安顿好了床位，我也很快来到了她的床旁。还没等我开口问，老太太马上就说道：“医生啊，我头晕，喘不过气……我好像发烧了，没力气，吃不下饭，也睡不着觉……我肚子痛，肚子一直咕噜咕噜地叫，我一会拉肚子，一会便秘……我一直想要尿尿，晚上睡觉也要尿，我脚也发软……”
天啊！这无穷无尽的主诉，排山倒海，轰炸而来。我的内心，好崩溃啊！不仅如此，一大堆的不适主诉，好像有关又好像无关，让人无从下手。我只好硬着头皮，立刻抓起患者从包里掏出的一大沓看病资料，有些烦躁地翻阅着，希望能找到些头绪。突然，我看到门诊病史记录上，赫然写着诊断“泌尿道感染”，仿佛看到了救星一般。好呀，那就按感染的思路来问病史吧。
我清了清嗓子，主动打断了她：“接下来，我问你答！”于是，我不由分说地占据了问诊的主动权，一边询问着她的症状，一边翻阅着外院就诊资料，越来越多的证据支持着“泌尿道感染”的诊断。经过20多分钟的“直接”问诊和“针对性”查体，我自认为基本弄清了她的病情。这是一个老年女性，2018年5月反复出现解尿疼痛，先后4次就诊于不同医院，均诊断为“泌尿道感染”，反复给予头孢地尼、左氧氟沙星及阿莫西林等多种抗生素治疗，感染控制不佳；2009年，因“子宫内膜癌”行全子宫、双侧附件切除术，术后接受放疗……
尽管外院资料中满是不同时间的腹部B超、CT、MRI检查结果，以及无数张血常规、尿常规、尿培养报告，但是这次入院也还是少不得重复血常规、尿常规、尿培养等检查。我开好医嘱，告诉她现在就可以去做检查了。也不知道她从哪里拉来一把椅子坐下，着急地说：“医生！我还没讲完呢！”
还没等我回答，一位中年女士快速走进办公室，直接打断了她：“妈，可以了，我们先把医生开的检查做了。”很显然，这是患者的女儿，虽然着装得体，但依然掩饰不住疲惫的神色，似乎好几天没好好休息了。
“哎，等等！医生，我真的还没说完呢！我肚子还痛，还会咕咕叫……”老太太不依不饶地继续说着。
“妈，别说了！别家医院主任都说过好几遍了，肚子痛、肚子叫，那是术后放疗肠粘连！”女儿也显得有些不耐烦。
“医生，这是我的肠镜和磁共振MRI检查报告，你再帮我看看！”老太太似乎没有听见女儿的讲话。
“妈，这是肾内科！不看肠子的！”母女俩就这样争执着。我瞄了一眼患者的肠镜报告“……进镜10 cm，因患者无法耐受未能继续进镜，所见直肠无明显异常”，盆腔MRI检查报告显示“未见异常”。嗯，应该就是术后肠粘连吧。
经过2天的检查，不出意料，结果与外院基本一致——血常规还可以，粪常规很正常，肾功能挺好的，肝功能低蛋白，电解质缺点钠，尿常规结果有许多问题（白细胞、细菌、红细胞、蛋白及白细胞酯酶，全都很高），双肾、输尿管彩超老样子……于是，再次开始抗感染的漫漫长路，美罗培南用起来！
患者用美罗培南的第一夜，正巧是我值班。晚上10点多，护士铃响了起来——老太太，睡不着。我来到她床旁，只看她仍然是愁眉苦脸状。
“我给你开片安眠药吧？”我问道。
“医生，我吃安眠药也睡不着，一直要小便的。医生，我还有得治吗？”她弱弱地试探着。
“抗感染治疗是需要时间的，你要有信心。”白天咄咄逼人的老太太，此刻又是那么脆弱和无助，我只能安慰着。
“我小便的时候，肚子也会咕咕叫。”她还是重复着那几句话。
“没事的，肠粘连就是这样的！我来告诉你为什么……”这天值班也并没有太多事情，看着弱小无助的老太太，我搬出了值班绝学——“话”疗术！尽管白天主治医生查房时已经说得很清楚了，但是我觉得她似乎并没有听进去多少，于是滔滔不绝地向她解释起肠粘连是什么，现在的诊断和治疗又是怎么回事。你们猜怎么着？我的“话”疗术失败了！不仅没让患者安心，反而还把她给讲哭了。
不过，倒也并非一无所获，我有了新的发现。她现在最迫切需要解决的，是睡不着！为什么睡不着，是因为尿急！征得患者同意后，我们进行了留置导尿。1个多月来，患者第一次睡了一个安稳觉！
转眼数天过去了，抗感染治疗的效果并不如人意，尿培养结果回报：阴沟杆菌感染，药敏检查提示：美罗培南敏感。于是，美罗培南继续抗感染7天，症状仍无改善，换用左氧氟沙星后依然无效……疑难病例讨论，考虑子宫癌术后肠粘连所致复杂性尿路感染可能……治疗再次陷入僵局，医生跟患者的脸色也变得愈加阴沉。
又是我值班，老太太又来办公室找我。哎，我该讲的都讲完了，能告诉她的也都告诉她了，就让她发发牢骚，听听她说些什么吧。
“医生，我头晕、胸闷，我好像又发烧了……我还是没力气，吃不下饭……我尿袋里好脏，还好臭……我肚子一直咕噜噜地叫，一会拉肚子，一会便秘，我肚子一叫管子里就有泡泡……我最近瘦了好多……”20多分钟阿婆式的碎碎念让我有些困倦，但是，突然听到她说“管子里有气泡”，我立马意识到有什么地方不对！我的脑子里，飞速地回想着微生物课上的知识，阴沟杆菌好像不产气啊？为什么肚子叫了管子里就会有泡泡？
“咕咕……咕咕……”就在这瞬间，我第一次听见了患者口中反复提到的“咕噜噜”的声音。我立马抓起了身边的听诊器，放在她的腹部。这一听，吓得我睡意全无——肠鸣音亢进！可闻及气过水声！我马上询问今日的腹部症状，老太太看着我紧张的表情，声音有些颤抖：“我今天没有肚子痛，就是有点肚子胀，最近也没有呕吐了，就是大便还挺多的。”听到她说完，我松了口气，但也皱起了眉：没有腹痛、呕吐，也有排便，不是肠梗阻呀，那是哪来的声音呢？就在这时，我眼前的尿管里突然涌出了许多浑浊物。我定睛一看，这就是屎啊！征得患者同意后，我们再次做了腹部CT以及CT尿路成像（CTU）检查，全院大会诊最终诊断——小肠膀胱瘘。患者在手术治疗后，尿路感染完全治愈。
回顾这位患者的就诊经过：先后辗转5家医院，做了1次MRI，2次CT，3次B超，用了5种抗生素，走过了100余天的抗感染之路。看似很复杂的诊治经过，然而诊断却一直都藏在患者的主诉中，只是这主诉有点多、有点长、有点特别。我们有时有点不耐心，偶尔觉得不重要，但真正的诊断就这么被一次次地错过了。如果以后，有人跟我们说，“医生，我还没说完！”请留出点时间耐心地听完。因为，他们每个人都有一个故事。
（张 峻）