生死竞速12小时
临床过程当中，我们会遇到许许多多印象深刻的人或事。今天我与大家分享的故事，是我在消化科轮转期间遇到的一个不明原因消化道出血的病例。从这个故事当中，希望能带大家一同感受真实的医患关系、青年医生的成长以及医学的人文关怀。
初遇患者
故事中的患者老金，是一位54岁的中年男性。身材魁梧，长得非常壮实。之前一直很健康，打小就没输过液。但在2020年10月13日晚餐后，他却开始出现腹胀症状，当时没有觉察到有其他不舒服的地方，依旧按照往常的习惯在小区里散步。晚上10时左右上床休息，却因为腹胀辗转反侧，始终难以安睡。1小时后突然开始全身冒冷汗，一阵阵的濒死感涌上心头，当场晕了过去。持续约1分钟，老金苏醒了。家里人迅速叫了救护车。在运送患者途中，他又再次晕厥1次，急救后逐渐恢复了意识。
送到当地急诊时，已是凌晨1点多。诊治过程中，他开始大口大口地呕吐暗紫色血块，前前后后有300 ml，解了数次柏油样大便，期间晕过去2次，急诊予以补液扩容、止血抑酸，病情才稍稍稳定。次日中午，便转到了中山医院急诊，经过6天治疗，血压平稳，心率稍快，但仍有黑便、上腹痛，于是转到了消化科病房。我看到他时，他正跟家人有说有笑，看来经过这几天的治疗，病情是控制住了。
生死12小时
1.申时（15∶00～17∶00）∶病重还是病危
我接诊老金的时候已是1 6点，他的床位医生不在，我作为互助组医生代为收治新患者。对于一个不明原因的消化道出血，我知道首先要判断出血的严重程度，其次是评估是否还存在活动性出血。老金的血红蛋白已从最初的137 g/L下降到目前的53 g/L，相当于短短1周内丢失了人体将近2/3的血，尽管血细胞比容仍在进行性升高，但还没有循环衰竭的证据。我正想跟家属沟通病情轻重之时，老金突然说肚子痛，痛得厉害，当即解了约100 ml的大便。我有些警觉，立即去看了大便的颜色，黑便中间部分有些许红色血丝。听诊肠鸣音活跃且高亢，这些均提示患者仍有活动性出血。于是，尽管当时患者自我感觉良好，血压也在正常范围内，但我还是向患者及家属告知了“病情危重”。
2.酉时（17∶00～1 9∶00）：病因排查
对于一个急性消化道出血的患者，贫血严重并且仍有活动性出血时，明确具体的出血部位就成了生死攸关的问题。但这个患者有些棘手，一是家属在急诊拒绝胃肠镜检查而错过了48小时内的“黄金诊疗”时间，二是目前贸然外出检查风险很大。征得患者及家属同意，当晚1 9时我们给患者安排了急诊胃镜检查，仅看见轻度的慢性胃炎。1 9时40分左右，患者刚返回病房，又再次呕血，全身冷汗、四肢抽搐、大小便失禁，血压掉到了80/60 mmHg，直接出现了休克症状，监护仪器的报警声此起彼伏。我第一次见到，活生生的患者在面前边抽搐、边吐血的惨烈场面，真有些懵，几秒钟后缓过神来，毅然开始投入抢救。
3.戌时（1 9∶00～21∶00）：先救命，后治病
对于一个消化道急性出血的患者，想办法保命就是第一位的。抢救的过程紧张而有序，各类止血药、升压药在转科时早已用上，接下来就是大量快速地补液扩容。紧急联系了麻醉科进行颈静脉置管，快速开通了保驾护航的中心静脉通路，随着一袋袋液体的陆续补充，生命体征在逐渐恢复，四肢也开始温暖起来。我们也向血库紧急申请用血。
4.亥时（21∶00～23∶00）：介入还是手术？
老金的状况趋于平稳，但只是暂时的，在出血点没有找到前，定时炸弹依旧随时可能引爆。眼前只有两个选择：一是介入科找到出血位置进行封堵，二是普外科直接开腹探查找到出血位置直接止血。综合考虑患者出血量大、腹腔情况复杂未知，外科手术风险极大，介入科血管造影（DSA）是更优的选择。尽管家属同意了，但是我看得出老金眼中的恐惧与无助，对于一个刚刚从鬼门关拉回来的人，再次外出检查又是一次前途未知的考验。为了减轻他的害怕，也节约路上的时间，我提前预走了一遍去介入科的路，畅通了所有门禁。运往途中，我拉着老金的手，轻轻地问：“你怕吗？”他虚弱地说：“怕，我不想死，女儿上个月刚刚结婚，我还有好多事情想做。”是啊，他才54岁，之前身体一直挺好，这次突如其来的疾病和抢救让他们全家都陷入了恐慌。其实我也很怕，因为这也是我第一次独自面对这样微弱的生命。此时的他该有多么无助，濒死感和阵阵凉意不断袭来。我安慰他：“别害怕，我们都在呢，会尽全力的，你也要坚强。”
5.子时（23∶00～1∶00）：方向明朗
等车推到时，介入病房的老师早已准备就绪，虽然已近午夜，但在他们脸上看不到任何困倦，有的只是敬业。患者浑身散发着尿便味道，但在操作过程中，大家都在集中精神操作，生怕漏过任何一丝迹象。虽然只有短短十几分钟，但随着血管一根根的显影，时光仿佛是静止的。腹腔动脉未见明显异常血管染色，大家的心稍稍安了些，不是最大的这根；肠系膜下动脉造影未见异常，困惑开始袭来，可以观察的范围越来越小，会不会无功而返？终于，在出血肠系膜上动脉造影示空肠可见团块状血管，抓到疑凶了！普外科也迅速赶到，住院总、二线医生很快根据介入影像，锁定了最可疑的出血部位，立即手术！从接诊到送去手术室，已过去了7个多小时。我踏着满天星光，背着双肩包，默默地离场。既然方向已然明朗，剩下的就是相信我们顶级的普外科天团，相信他们一定能够“拆弹”成功。
6.丑时（1∶00～3∶00）和寅时（3∶00～5∶00）：化险为夷
当夜的手术情形，我是通过次日查看手术记录略窥大概。
“开腹后，小肠及结肠肠腔内可见广泛积血，距离屈氏韧带约10 cm处小肠对系膜缘可见5 cm占位，呈游离，与周围无关联。其余位置探查无殊，遂行小肠部分切除术……”
这台手术进行了4个多小时，普外科的勇士们果真“拆弹”成功，却也一夜无眠。待一切都安顿好时，天空已经泛起了鱼肚白。这个患者的诊治经过真是跌宕起伏，从急诊、消化科、介入科，再到普外科，从呕血、休克、复苏，再到查明真相，这生死竞速的12小时，是数十位医护人员的接力与合作诊治。
尾声
术后病理学检查提示胃肠间质瘤，这是消化系统疾病中的“隐形杀手”。出院2周后，我打电话随访。接电话的是老金本人，稍微寒暄了几句，他说已经能在小区散步了。他对中山医院的感激之情，也溢于言表。这种赞美，也许就是我们一直不断努力前行的初心吧！
从他的病例，我学到了医者的担当。作为接诊医生，不管你是床位医生还是当值医生，治病救人都是我们的天职。从接诊、外出胃镜、DSA检查直至外科手术，我践行了医院入职培训时老师们教诲的“首诊医生负责制”。对于无助且缺乏医学知识的家属，除了安慰以外，我们还要循序渐进地及时沟通病情。也许在他们看来，“我爸这么年轻，以前身体好好的，怎么突然一下子就这样了”，这种突发急诊重症是医患矛盾的重大隐患。在临床工作中还要注重细节，时常关心患者的饮食、查看大小便的颜色，可能对患者的病情会有不一样的预判。
记得本科在心内科实习时，查房遇到一位3支冠状动脉病变的老年患者，是个地道的农民，家里穷得实在放不起支架。尽管病情严重，但他依旧惦记着上菜地拔草干活。我的老师拉着他粗糙的手，暖心地说：“以后记得下地的时候，带条小板凳，累了就坐下”。书上会说无数预防心源性猝死的方法，但带“小板凳”这种细节和人文关怀却永远从教科书里学不到，令人动容。医生不仅要去除病痛，更要给人以鼓励，我们给患者带去的爱与希望，足以重新燃起熊熊之火，点亮生命之灯！
（张 阳）