相关制度和措施
（一）×××乡（镇）卫生院手卫生管理制度
为加强医务人员手卫生管理，减少医疗活动中病原体在医务人员和患者之间的传播，提高手卫生的依从性和手卫生的质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《医务人员手卫生规范》（WS/T 313—2009）要求制定本制度。
1.概念
手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（1）洗手：医务人员用肥皂（皂液或洗手液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
（2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。取适量的速干手消毒剂于手心，双手互搓使其均匀涂布于每个部位，直至手部干燥。
（3）外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液或洗手液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
2.设施设备
（1）全院各科室应配备有效、便捷的洗手与卫生手消毒设施：洗手池、水龙头、流动水、洗手（皂）液、干手用品、手卫生步骤图、垃圾收集容器等手卫生要素。以方便手卫生为原则配置速干手消毒剂，配置点包括床单元、治疗车、保洁车、采血台、病区走廊、电梯口、门诊诊室等。
（2）重点部门如手术室、检验科、口腔科等必须安装非手触式水龙头。
（3）如使用肥皂，应保持干燥，定期清洁消毒皂盒。
（4）外科手消毒设施：洗手池、非手触式水龙头、清洁剂、清洁指甲用品、手卫生揉搓用品（手刷）、手消毒剂（配非手触式出液器）、干手物品（干手毛巾），配备计时器、洗手流程图及说明图。
3.手卫生指征与原则
（1）洗手和卫生手消毒指征。
下列情况下医务人员应洗手和（或）使用速干手消毒剂进行卫生手消毒：
①接触患者前。
②清洁或无菌操作前，包括进行侵入性操作前。
③体液暴露风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
④接触患者后。
⑤接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。
（2）洗手和卫生手消毒原则。
①下列情况下应洗手：
a.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。
b.可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。
③下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：
a.接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。
b.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。
（3）外科手消毒原则。
①参与手术的医务人员在进行手术前均须进行外科手消毒。
②先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
4.知识培训
定期开展手卫生知识宣传活动，所有医务人员必须接受手卫生知识培训，掌握正确的洗手及卫生手消毒指征、方法，保证洗手与手消毒效果。医务人员在日常医疗活动中应严格按照洗手卫生指征和手卫生方法执行手卫生。
5.手卫生监测
医院感染管理专（兼）职人员应加强手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生依从性。医院感染管理小组定期或不定期检查各科室手卫生执行状况，并将检查结果纳入考核。各科室每月对本科室手卫生执行情况进行自查，并将自查结果上报和科内反馈。同时记录存在的问题，制定持续改进的措施。
（1）手卫生依从率和正确率监测。
①手卫生依从率：指受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
计算公式：医务人员手卫生依从率=实际实施手卫生次数÷应实施手卫生次数×100%
②手卫生正确率：指受调查的医务人员正确实施手卫生次数占同期调查中实际实施手卫生次数的比例。
计算公式：
（2）手卫生消毒效果监测。
每季度对重点部门，如手术室、计划生育手术室、口腔科、新生儿病区、消毒供应室等部门医务人员进行手卫生消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
医务人员手消毒效果应达到如下要求：
①外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。
②卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。