妊娠合并甲状腺疾病如何治疗？
妊娠合并甲状腺疾病众多，常见的有妊娠期甲状腺功能减退症、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症、妊娠期单纯性甲状腺素血症、妊娠期甲状腺自身抗体阳性、妊娠一过性甲状腺毒症、妊娠期甲状腺功能亢进症、妊娠期甲状腺结节、妊娠期甲状腺癌等。接下来从临床诊断标准、治疗方法或原则两个方面来认识上述8种妊娠期甲状腺疾病。
（1）妊娠期甲状腺功能减退症
血清TSH＞妊娠期参考范围上限、FT4＜妊娠期参考范围下限即可确诊。
临床治疗首选优甲乐治疗，不建议使用左三碘甲状腺原氨酸（LT3）、T3／T4联合或干甲状腺片治疗。优甲乐起始剂量为50～100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，使血清TSH尽快达标；合并有心脏疾病的妊娠期甲状腺功能减退症妇女，优甲乐的剂量可慢慢增加；甲状腺功能减退症状严重者，开始治疗的几天可予2倍常规剂量（100～200μg/天），使甲状腺外T4池尽快恢复正常。治疗过程中，应将血清TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。若无法获得妊娠期特异性参考范围，TSH可控制在2.5mIU/L以下。
（2）妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）
血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，FT4在妊娠期特异性参考范围内即可确诊。临床需要根据血清TSH水平及TPOAb是否阳性选择适合的治疗方案。
①血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，无论TPOAb是否为阳性，均推荐L-T4（优甲乐）治疗。
②妊娠期特异性参考范围上限＞血清TSH＞2.5mIU/L，TPOAb阳性，考虑L-T4治疗。
③妊娠期特异性参考范围上限＞血清TSH＞2.5mIU/L，TPOAb阴性，不考虑L-T4治疗。
④2.5mIU/L＞血清TSH＞妊娠期特异性参考范围下限，不推荐L-T4治疗。若TPOAb阳性，须监测血清TSH；若TPOAb阴性，无须监测。
妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的控制目标与妊娠期甲状腺功能减退症相同，L-T4的治疗剂量可低于妊娠期甲状腺功能减退症的治疗剂量，具体可根据临床患者血清TSH值给予不同的L-T4起始剂量。
（3）妊娠期单纯性低甲状腺素血症（低T4血症）
FT4＜妊娠期特异性参考范围下限、血清TSH水平正常、甲状腺自身抗体阴性。
基于现有的研究及指南，妊娠期单纯性低甲状腺素血症应积极查找病因，不推荐也不反对L-T4治疗。
（4）妊娠期甲状腺自身抗体阳性
TPOAb或TGAb的滴度＞试剂盒提供的参考范围上限、不伴有TSH和FT4的异常。
此类患者在妊娠期间定期监测血清TSH，每4周监测一次，直至妊娠中期末。妊娠期甲状腺自身抗体阳性可予L-T4治疗，起始剂量为25～50μg/天，不推荐补硒治疗，长期补硒可能增加患糖尿病的风险。(https://www.daowen.com)
（5）妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）
①此类患者怀孕前没有甲状腺功能亢进症的病史，那么为何一怀孕就出现甲状腺功能亢进症状呢？我们都知道，妇女怀孕后，体内HCG含量升高。但因为HCG和TSH结构相似，所以HCG对TSH受体也有刺激作用。TSH由垂体细胞分泌，通过血液循环作用于甲状腺上皮细胞，促进甲状腺激素的合成与分泌。HCG升高，随血液循环来到甲状腺附近，甲状腺上皮细胞看到和TSH有相似结构的HCG，误以为这是大脑传达的命令——机体甲状腺激素不足，快分泌甲状腺激素。所以查甲状腺功能，可见：血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限，FT4＞妊娠期特异性参考范围上限。
②目前对于此类患者，还是以对症治疗为主。剧吐者控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质的平衡；甲状腺功能亢进症高代谢综合征可短时小剂量使用β受体阻滞剂。每1～2周复查甲状腺功能指标，一般在妊娠14～18周，血清甲状腺激素水平可随HCG下降而自行恢复正常，不主张用抗甲状腺药物（ATD）治疗。但如果患者甲状腺功能亢进症状明显，FT4、FT3明显升高，可以短期使用ATD。
（6）妊娠期甲状腺功能亢进症
妊娠期甲状腺功能亢进症治疗包括药物治疗和手术治疗，具体选择何种治疗方式应根据患者实际情况。
①药物治疗包括ATD和β受体阻滞剂。常用的ATD有甲巯咪唑片（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巯咪唑片和丙硫氧嘧啶均有致胎儿畸形的可能，丙硫氧嘧啶蛋白结合率高，透过胎盘量少于甲巯咪唑；丙硫氧嘧啶可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭。综合ATD的副作用，目前普遍认为妊娠前及妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶，且在治疗的同时密切监测甲状腺功能，使血清FT4或TT4水平接近或者轻度高于参考范围上限。正在接受ATD治疗的妇女确定妊娠后，应立即检测甲状腺功能和TRAb。
医生应根据患者病史、甲状腺肿大小、孕前ATD剂量、服药疗程、最近甲状腺功能结果、TRAb水平和其他临床因素，决定是否可以停药。若可以停药，尽量在致畸关键期（妊娠6～10周）之前停药。停药后，如果FT4正常或接近正常，可以继续停药。每1～2周做一次临床评估和TSH、FT4或TT4、T3检测。如果FT4继续维持正常，妊娠中晚期可每2～4周检测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。有些患者停药后，甲状腺功能亢进症状加重，FT4或TT4、T3升高明显，建议继续服用ATD治疗，丙硫氧嘧啶为第一选择。
既往服用甲巯咪唑片治疗的妊娠妇女，若在妊娠早期仍需进行ATD治疗，如可以服用丙硫氧嘧啶，应该尽快转换成丙硫氧嘧啶。甲巯咪唑片和丙硫氧嘧啶的剂量转换比例为1∶10～20，在转换时应当注意监测甲状腺功能变化及血常规、肝功能。
妊娠早期，建议每1～2周监测一次甲状腺功能，及时调整ATD用量，避免ATD的过度治疗，减少胎儿患甲状腺肿及甲状腺功能减退症的可能。妊娠中晚期每2～4周监测一次，达到目标值后每4～6周监测一次。既往应用过放射性碘-131治疗、手术治疗、正在应用ATD治疗的甲状腺功能亢进症妊娠妇女，在妊娠早期还应监测血清TRAb。若妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需要再次检测；若妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18～22周再次检测；若妊娠18～22周时血清TRAb升高或开始应用ATD，在妊娠晚期需再次检测TRAb，以评估胎儿及新生儿监测的必要性。
β受体阻滞剂（如普萘洛尔等）对控制甲状腺功能亢进症高代谢症状有较为显著的作用，但长期使用会导致胎儿宫内生长受限、胎儿心动过缓及新生儿低血糖等，故临床治疗过程中应避免长期使用。
②妊娠期甲状腺功能亢进症的手术治疗是指甲状腺切除术，原则上妊娠期甲状腺功能亢进症患者不采取手术治疗，但对于一些特殊患者：对ATD过敏或存在药物禁忌证、需要大剂量ATD才能控制、不依从ATD治疗的甲状腺功能亢进症妊娠妇女，可以选择甲状腺切除术。最佳时机为妊娠中期，β受体阻滞剂可作为甲状腺切除的术前准备药物。妊娠期甲状腺功能亢进症患者禁用放射性碘-131治疗，因妊娠12周后胎儿的甲状腺对碘的摄取能力为母体的20～50倍，任何剂量的放射性碘都会更加集中于胎儿的甲状腺组织，导致胎儿的甲状腺损伤。非放射性碘（复方碘溶液或饱和碘化钾溶液）也应避免使用，除非发生甲状腺危象。即使要用，也应在妊娠10～12周后，使用期间应监测胎儿是否发生甲状腺肿，使用期限最好限制在3天内。
（7）妊娠期甲状腺结节
对于妊娠期甲状腺结节患者，应仔细询问病史，完善体格检查和实验室检查。实验室检查包括检测血清TSH水平、甲状腺超声和结节细针穿刺抽吸检查。若血清TSH低于正常值，应鉴别是HCG升高引起的暂时性甲状腺功能亢进症，还是甲状腺结节引起的甲状腺功能亢进症。甲状腺超声可观察甲状腺结节特点，监测其发展变化，评估颈部淋巴结是否受累等。结节细针穿刺抽吸是妊娠期一项安全的诊断方法，可以在妊娠期间任何阶段进行。若甲状腺结节的细胞学检查为良性，妊娠期不需特殊监测；若甲状腺结节良性可能性较大或血清TSH水平降低，并持续至妊娠16周之后，甲状腺结节细针穿刺抽吸检查可推迟至产后进行。
（8）妊娠期分化型甲状腺癌
妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌应该进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中晚期结节仍然保持稳定，或是在妊娠后半期发现的结节，手术可推迟到产后。已确诊的妊娠期分化型甲状腺癌，且符合手术延期的条件者，若血清TSH＞2.0mIU/L，可予L-T4治疗，维持TSH在0.3～2.0mIU/L范围。如果妊娠期分化型甲状腺癌在孕24～26周前持续增大，或者发生淋巴结转移，或甲状腺癌为晚期，或细胞学检查提示髓样癌或未分化癌，推荐手术治疗。甲状腺癌手术时机应当选择在妊娠中后期（妊娠第4～6个月），此时手术对孕妇和胎儿的风险较小。
对于已经接受手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠前根据肿瘤复发风险和对治疗的反应设定TSH抑制目标，妊娠期可继续维持该目标。甲状腺癌复发高风险的患者，血清TSH应保持低于0.1mIU/L；治疗反应良好的DTC患者，TSH抑制目标可放宽至2.0mIU/L。