案例 退休后补缴医疗保险费，用人单位应赔偿医疗保险个人账户待遇损失
案情简介
肖某系某卫生计生综合监督执法支队前身医科所的征地协议工，协议约定由医科所雇用其为固定合同工，享有同等岗位正式职工的劳保福利待遇。1987年事业单位人员工资调整时因对编外人员工资问题无明确政策规定，双方经协商由卫生计生综合监督执法支队发放其基本生活费，肖某自谋生活。2004年到2011年12月，双方分别签订了期限为3年和2年的三份劳动合同，2012年以后双方再未签订合同，但每月都给肖某发放生活费。2014年双方发生争议，两级法院审理后认为：双方签订无固定期限劳动合同，按事业单位工勤人员同工同酬原则确定其工资福利待遇，并安排工作岗位。上述判决生效后在执行阶段，双方经多次协商后达成执行和解协议：自2017年1月1日起至2018年10月22日退休时止，每月给肖某5367元作为工资，每月补贴住房公积金644元，肖某回家休养，同时自愿放弃享受其他劳保福利待遇。该案现已执行完毕。2018年10月22日，肖某达到退休年龄后，经双方协商由卫生计生综合监督执法支队为其办理了城镇企业职工基本养老保险补缴手续，此后因双方对如何缴纳城镇职工基本医疗保险费用存在分歧，肖某要求赔偿其2000年至2018年10月退休前职工门诊医疗费损失5万元，卫生计生综合监督执法支队于2019年12月2日为肖某缴纳了2019年度医疗保险费用。2020年6月2日，肖某就门诊医疗费损失向劳动争议仲裁委申请仲裁。
（一）劳动争议仲裁委：不予受理
劳动争议仲裁委经审查后于6月4日作出不予受理决定。肖某遂提起诉讼。
（二）一审法院：赔付应由单位缴纳划入个人医疗账户损失
一审法院认为，双方争议的焦点在于个人医疗账户上的损失是否应当赔偿。
关于个人医疗账户损失赔偿金的起算时间点问题。按照现有法律法规，职工医疗保险费属于预缴保险费，不能通过事后补缴保险费而享受保险待遇。用人单位未能依法为职工缴纳医疗保险，致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人账户，职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的，用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。本案原告具有参加并享受城镇职工医疗保险待遇的身份。该市从2000年开始实行城镇职工基本医疗保险制度，而在2008年《劳动合同法》实施之前，对于机关事业单位的编外人员，虽然也订有合同，但在现实中普遍被认为是一种雇用关系而非劳动关系。2008年《劳动合同法》的实施从法律层面将双方关系明确界定为劳动合同关系，且将社会保险作为劳动合同的一项法定内容，对跨越《劳动合同法》实施前后的劳动合同关系可以依照《劳动合同法》进行处理。即从此时起用人单位为职工缴纳职工医疗保险费明确成为其法定义务。但因职工基本医疗保险费属于预缴保险费，实行一年一缴，即使允许补缴，补缴的费用也将全部划入社会统筹医疗基金，而不计入个人医疗账户。故对于本案原告主张的医疗保险待遇赔偿金的起算时间点，结合实际情况，应从2008年1月1日起计算比较符合实际。
关于个人医疗账户的损失范围问题。职工个人医疗账户内的资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的基本医疗保险费两部分组成，也就是说职工个人缴纳的部分本就属于职工个人，原告的个人账户损失实际应是单位应缴纳并划入个人医疗账户的部分。根据《某市城镇职工基本医疗保险市场市级统筹暂行办法》的规定，对于用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例为：40岁以上人员按本人上年度工资总额的2%划入（本案原告在2010年后属于40岁以上人员）。2018年1月1日以后调整为按本人上年度工资总额的1.4%划入。每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度，个人医疗账户划拨后本年度内不再变更。因被告单位未为原告办理城镇职工基本医疗保险手续，故被告应自2008年1月1日起至2018年12月31日止未能由单位缴纳划入个人账户的部分承担赔偿责任（原告虽于2018年10月退休，但因个人医疗账户划拨后年度内不再变更，实际上是计算到当年年底），赔付该市城镇职工基本医疗保险个人医疗账户中应由单位缴纳划入个人医疗账户的部分，以当期该市上年度社会平均工资的2%为标准自2008年1月1日起逐年计算至2018年12月31日止。
（三）二审法院：赔偿个人账户损失应从用人单位应当缴纳医疗保险费算起
二审法院认为，用人单位因未能依法为职工缴纳医疗保险，致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人账户，职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的，用人单位应当赔偿由此造成的损失。既然法院生效判决认定双方系无固定期限劳动合同关系，养老保险已经自1986年10月起首次起算，该市的医疗保险政策从2000年起执行，那么劳动者医保待遇应比照养老保险待遇的执行起点从2000年起执行。社保经办机构既已核定了年度“补充医疗保险”应划转个人账户为3189.24元，用人单位就应该按此足额缴费，而不是自定标准随意减缴，导致双方发生新的争议，再度引起仲裁和诉讼，浪费司法资源。本案中关于损失的计算问题，如果按照2000年起计算个人医疗保险待遇，并参照本单位其他人员同期缴纳的“补充医疗保险”计算至2018年年底的损失，可能超出上诉人肖某在一审中5万元损失的诉讼请求。为了减少当事人的诉累，本院在查清事实的基础上依法予以改判。上诉人肖某在本判决生效后即应息诉止争，不再因劳动争议与原用人单位发生新的纠纷。[1]
评析与思考
医疗保险待遇损失争议不仅发生在劳动者与用人单位之间、劳动者与医疗保险行政机构之间、劳动者与医疗保险经办机构之间，还可能发生在劳动者与协议代理机构之间。
一、医疗保险待遇损失的复杂性
发生在劳动者与用人单位之间的医疗保险待遇损失争议，主要是用人单位没有缴纳医疗保险费，或者是劳动者与用人单位约定不缴纳医疗保险费，而后又投诉用人单位没有缴纳医疗保险费的情形。员工自愿放弃社保，对用人单位来说风险很大。没有缴纳医疗保险费，本应该由医疗保险经办机构报销的医疗费就全部转嫁给用人单位支付，和不参加养老保险一样，这也属于社会保险待遇损失，员工可以通过仲裁、诉讼主张权利。实践中很多地区的医疗保险条例均有类似规定，如《深圳市社会医疗保险办法》第一百零二条第一款规定，用人单位应当参加医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。
发生在劳动者与医疗保险行政机构之间、劳动者与医疗保险经办机构之间的医疗保险待遇损失争议，主要是用人单位存在欠缴医疗保险费、未及时缴纳医疗保险费的情形。
发生在劳动者与协议代理机构之间的医疗保险待遇损失争议，主要是劳动者与社会保险代理机构之间因缴纳医疗保险费或代扣代缴医疗保险费发生争议的情形。例如，四川省绵阳市盐亭县人民法院（2019）川0723民初1469号民事判决书指出：“被告在履行委托代理合同期间，未切实履行委托代理合同事务的相关义务导致原告霍某未享受医疗保险待遇的医疗费损失31429.99元，应承担赔偿责任，原告的该项诉讼请求本院予以支持。”
二、未缴医疗保险费引发医疗保险待遇争议的特殊性
（一）医疗保险待遇受地方政策影响大
城镇职工基本医疗保险不同于养老等其他社会保险，它具有政策性强、涉及面广、地域和经济发展水平差异性大等特点，因而国家授权各地根据本地的实际情况制定适合本地的城镇职工基本医疗保险的实施办法或细则。这就决定了医疗保险统筹层次低，不同地区的医疗保险报销政策差异较大。
（二）不同人群医疗保险待遇差异较大
在人群上，不仅城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险待遇差异较大，而且在城乡居民医疗保险的同一层次内部，城镇居民、农村居民医疗保险待遇的报销也有较大差异。在城镇职工医疗保险中，在职职工与退休人员也有较大差异，在住院报销起付线、报销比例、个人账户划转比例等多个方面都存在不同。因此，医疗保险待遇报销政策复杂、程序繁杂，其待遇损失的计算也是一个浩繁的系统工程。
（三）享受医疗保险待遇与医疗保险缴费基数无关
医疗保险不像养老、工伤、失业和生育保险那样，享受待遇与缴费的时间、缴费的基数挂钩，相反，享受医疗保险待遇对于在职职工来说，没有缴费时间、缴费基数的限制，只要按规定缴纳了医疗保险相关费用，所享受的医疗保险待遇在同一类人员中就没有任何差别。这种政策的制度设计，使一些不法用人单位有了可乘之机，在医疗保险的缴费上能少缴就少缴，能按最低基数缴就不会超过最低基数缴纳医疗保险费。这样不仅增大了医疗保险基金的风险，而且也没有做到医疗保险基金的应收尽收。