案例二 超过工伤医疗范围的医疗费用应该由工伤职工承担
案情简介
季某自1982年8月起在某地毯公司工作，至2012年11月18日退休。公司按时为季某足额缴纳了工伤保险及养老保险。2011年5月31日，季某在工作中受伤，6月3日，单位安全员告知季某工伤治疗需以现金结算，以医疗保险卡结算将导致无法报销，但季某在随后的工伤治疗期间多次以医疗保险卡结算费用。2011年6月8日，公司申请工伤认定，季某于同年12月19日经鉴定为工伤十级。2012年1月，季某到某市医疗保险管理中心进行工伤医疗保险报销，经该中心审核，季某治疗期间提供收据的开销中，因部分费用以医疗保险卡结算、部分费用不属于工伤保险报销范围等原因，共计7372元未能报销，该中心将未报销的收据上加盖了“核减”印章，收回了已报销收据的原件。2012年4月6日，季某申请工伤职工旧伤复发审批，由某市医疗保险管理中心审核同意后，继续工伤治疗。2013年10月23日，季某向某市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求某地毯公司支付未报销的医疗费。
案件历程
（一）劳动争议仲裁委员会：不予受理
劳动争议仲裁委员会作出不予受理通知书，裁定不予受理。
季某不服，提起诉讼。
（二）一审法院：医疗费未经审核的医疗项目应由其自行承担
一审法院认为，发生工伤事故后，用人单位和劳动者应积极履行法律义务以保障自己的权利。同时，用人单位应按法律规定承担劳动者支出的其他费用。本案中，被告公司已足额为原告缴纳了工伤保险，原告亦无异议。且原告在2011年5月31日发生事故后，被告公司于2011年6月8日申请了工伤认定，此外，被告公司人员于2011年6月3日就工伤医疗注意的问题告知原告，因此，被告公司已积极履行了法定义务。原告作为参保人员，其工伤医疗费用应按规定报销，对于不属于报销范围的费用，且不属于法律规定由用人单位承担的费用，应由参保人员自行承担，被告公司无须另行承担工伤赔偿责任。原告主张的7340元医疗费系以医疗保险卡结算工伤费用、未在工伤定点医院治疗及未经大连市医疗保险管理中心审核的医疗项目而导致无法报销，应由其自行承担责任。庭审中，对于原告治疗期间花费的挂号费32元，被告公司同意支付，本院予以照准。
季某上诉，请求撤销一审判决，依法改判由被上诉人支付上诉人工伤期间发生的医疗费7372元或发回重审。
（三）二审法院：驳回上诉，维持原判
二审法院认为，关于上诉人季某要求被上诉人支付工伤医疗费的上诉请求，公司已经为季某缴纳了工伤保险，其工伤医疗费用应由工伤保险经办机构按规定报销。上诉人季某部分费用以医疗保险卡结算、部分费用不属于工伤保险报销范围未能报销，其请求由被上诉人某地毯公司承担没有法律依据，本院不予支持。[15]
评析与思考
《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，对于目录之外费用，该条例没有明确规定，该部分费用由谁承担也就成了实践中争议较大的问题。(https://www.daowen.com)
一种观点认为，既然用人单位已按法律规定给职工足额缴纳工伤保险，工伤保险经办机构按国家法律规定报销了医疗费，用人单位已尽到法定义务，用人单位不应承担未报销的医疗费。案例二就持这种观点。
另一种观点认为，职工发生的是工伤，如何用药是医生根据病情决定的，未报销医疗费应由用人单位负责补偿。比如，《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险医疗管理和费用结算办法》第六条第一款规定：“职工就医时，用人单位应当书面告知协议医疗机构是因工作遭受事故伤害或患职业病，协议医疗机构应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的医疗服务。用人单位未按要求书面告知的，所发生的超出工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准（以下称‘三个目录’）范围的医疗费用由用人单位承担。”
以上观点是以地方的法律性规范支持作为前提的，在地方规定不明确的情况下，笔者赞成第二种观点。案例一中一审、二审、再审已经从《工伤保险条例》立法目的角度、劳动者请求权角度、《职业病防治法》《安全生产法》并没有排除劳动者在享受《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇之外有权向用人单位提出赔偿要求角度、雇主责任规定等进行了综合考量分析，工伤职工在“三个目录”之外发生的合理费用应该由用人单位支付，可以说是“释法说理”的典范之作。笔者在此基础上认为，“三个目录”之外发生的合理费用应该由用人单位支付还有如下理由：
一、工伤保险待遇的刚性原则，决定了工伤职工享受的工伤保险待遇只能随着社会经济的发展而逐步提高
我国的工伤保险制度发展于1953年的《劳动保险条例》，其后的1996年原劳动部又制定了《企业职工工伤保险试行办法》（现已失效），然后才是2003年的《工伤保险条例》和2011年的《社会保险法》。《劳动保险条例》第十二条规定：“……工人与职员因工负伤……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担……”该条例作为我国第一部保险条例，确立了一个基本原则，那就是职工不承担任何医疗费。《企业职工工伤保险试行办法》虽然已经失效，但其规定的精神与《劳动保险条例》相一致，仍然是职工不负担医疗费。从国家的法律性规范历史沿革看，工伤职工是不负担治疗工伤相关费用的。“三个目录”是为了规范工伤保险协议机构的医疗行为，同时又对用人单位和职工提出了行为规范，是《工伤保险条例》用于工伤保险基金管理的法律规范，目的是防止工伤保险基金的流失。但“三个目录”之外发生的合理费用由用人单位支付不仅符合工伤保险待遇的刚性原则，同时也符合共享改革开放发展成果的要求。
二、举重以明轻，参保职工应该得到更多的社会保障
《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”《社会保险法》第四十一条第一款规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。”如果单位不参加工伤保险，一旦发生工伤事故，目前的统一的做法是单位承担所有的工伤保险待遇。这就出现了一个问题：如果单位不参保，职工反而得到更大的保障，而如果按国家的规定参保了，职工受保障的程度反而降低了。这会对工伤保险制度的实施带来不利的影响。
三、从工伤保险的功能、立法目的理解工伤保险基金支付范围的有限性
《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”该条例只是规定分散用人单位的风险、减少损失，而不是说免除风险，法律法规也没有规定用人单位参加工伤保险后就可以不需要承担工伤赔偿责任，用人单位按照《工伤保险条例》支付的停工留薪期工资及解除合同时支付的一次性伤残就业补助金就是一个很好的证明。因此，用人单位参保只是在一定程度上减少风险而非免除责任。工伤保险是“保”不是“包”，从保险的功能来说，如果超标的费用是合理的（如合理的医疗费用、卫生用品费用、护工费用等）就应该由用人单位承担。
《工伤保险条例》之所以设定了“三个目录”，是从社会保险基金管理的角度设立的一项基金规范措施，防止过度治疗、堵塞工伤保险基金流失的有效途径，但并没有排除用人单位在工伤保险待遇支付上的责任，毕竟工伤职工是在用人单位工作时间、工作场所、因为工作原因受到了事故伤害，不能让工伤职工“流血又流泪”的情况出现。
四、非工伤引发疾病的医疗费按照基本医疗保险办法处理
《工伤保险条例》第三十条第五款规定：“工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。”对工伤医疗待遇，依法应当由工伤保险经办机构审核，对于并非治疗相关工伤疾病用药不能从工伤保险基金列支。职工对审核部门的证据及依据有异议的，应当提供相反证据证明。[16]