案例一 超过“三项目录”范围的费用应该由用人单位承担
案情简介
方某自2003年2月入职某电气北京分公司，双方签有劳动合同。某电气北京分公司为方某缴纳医疗和工伤保险，并购买了一款商业医疗保险。2007年7月13日，方某因工受伤。2008年5月7日，劳动和社会保障局认定方某构成工伤，认定为“左足外伤第一楔骨裂，诱发潜在疾病加重。全身瘫痪，呼吸衰竭，肺部感染”。2009年11月27日，劳动能力鉴定委员会鉴定方某致残等级标准一级、护理依赖程度为完全护理依赖。2009年12月23日，社保中心对方某核准工伤待遇、伤残津贴及护理费，2009年12月至2013年4月，社保中心通过某电气北京分公司按月支付方某伤残津贴、生活护理费等。商业保险及社会保险（医疗和工伤保险）报销了方某2007年7月13日至2015年12月31日期间部分医疗费用、2010年1月1日至2016年4月25日期间的护理费用共计187391.48元。某电气北京分公司在方某的救治过程中，通过关爱基金及慰问、捐款等形式，给予其700607元的经济援助。方某因9年来累积起来未报销的医疗费用数额巨大，方某家属多次向用人单位提出要求解决这部分费用问题，但单位一直不给解决，只是自2012年至今每年从单位职工集体捐助的关爱基金里给了一小部分困难补助，现方某一家债务缠身不堪重负，即将家破人亡。方某由此向劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，要求某电气北京分公司支付其：1.2007年7月13日因工受伤至2015年12月31日社保及其他商业保险未予报销的医疗费用1230793.42元（含呼吸机、咳痰机等辅助器具费及维修费）；2.2010年1月1日至2016年4月25日期间的社会保险未予报销的护理费453408.52元[640800元-187391.48元（社保已支付）]；3.2009年12月1日至2016年4月30日生活津贴438900元（5700元/月×77个月）；4.2016年5月1日至2016年7月11日生活津贴13512元（5700元/月×2个月+2112元）。
案件历程
（一）劳动争议仲裁委员会：驳回方某的全部仲裁请求
劳动争议仲裁委员会裁决驳回方某的全部仲裁请求。
方某不服，诉至一审法院。
（二）一审法院：未报销的医疗费、额外护理费由用人单位支付
一审法院认为，方某属一级伤残，完全护理依赖，目前仍在治疗中，某电气北京分公司对此知晓，且双方劳动关系未终止或解除，故对某电气北京分公司关于方某的诉讼请求已过仲裁时效的抗辩意见，一审法院不予采纳。此案的争议焦点之一为某电气北京分公司作为用人单位是否应当负担方某工伤保险基金报销范围外的医疗费。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。至于超出上述目录和标准、不由工伤保险基金支付的医疗费，由用人单位还是工伤职工负担，当前法律法规未作直接明确的规定，应依据工伤保险立法精神、相关法律、司法解释以及法理进行综合、体系考量。就此，一审法院从以下几个层面予以考量：
第一，工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工，通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险亦为工伤保险制度的重要目的，但分散风险并不代表免除用人单位的全部损害赔偿责任。《工伤保险条例》第一条明确了立法宗旨，即“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”。《工伤保险条例》虽未就工伤保险基金不予报销的医疗费如何负担作出明确规定，但结合该条例立法宗旨，从保护处于弱势地位的劳动者以及工伤救治客观需要考虑，该部分费用由工伤职工负担有违公平原则；而用人单位作为危险源的开启者、最有能力的危险源控制者和生产活动的受益者，对劳动者负有安全保障义务，该部分费用由用人单位负担更为合理。《工伤保险条例》第三十三条关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的规定，即说明用人单位在工伤保险基金支出范围外，仍应负担劳动者的部分工伤待遇。且停工留薪期待遇属于职工因暂停工作而发生的可得利益损失，属间接损失；工伤医疗费是职工因接受医疗而遭受的既有利益损失，属直接损失。举重以明轻，间接损失尚且获赔，直接损失更应获赔。
第二，《职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《安全生产法》第五十六条第二款规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。据此可知，立法对劳动者享有在工伤保险外主张民事赔偿的权利持肯定态度。
第三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对工伤保险范围外的损失如何赔偿并未明确规定。该解释第三条第一款规定，依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款宜理解为劳动者就工伤赔偿在程序上应先主张工伤保险责任，并未否定劳动者在享受工伤保险待遇后还享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。
第四，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。此处，雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害系承担无过错赔偿责任。个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损害的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任。鉴于上述规定限定为“个人之间形成劳务关系”，在单位与个人形成的劳务关系中，雇员从事雇佣活动遭受人身损害，仍适用无过错赔偿责任的规定。举重以明轻，法律对劳动关系中劳动者的保护力度应大于对雇佣关系中雇员的保护力度。否则，既违反法律体系的内在逻辑，也有悖公平原则。
综上所述，工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则负担。同理，工伤职工生活不能自理，接受护理是其基本人身权利的体现，呼吸机、咳痰机等辅助器具属维持生命所需，也与工伤事故存在相当的因果关系，故工伤保险基金报销范围外的合理的护理费、工伤辅助器具费亦应由用人单位负担。此外，根据《工伤保险条例》第十七条第四款的规定，用人单位未在职工发生事故伤害发生之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。此案中，某电气北京分公司未及时为方某申请认定工伤，导致其未能及时享受符合工伤保险条例规定的工伤待遇，电气公司对此负有过错，应负担在此期间方某发生的符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用；工伤职工方某属一级伤残，生活完全不能自理，重伤情况实属罕见，治疗历时已达十年之久，商业保险及社会保险未予报销的医疗费用、护理费用等数额巨大，但系因康复护理、继续治疗实际发生，属抢救及维持生命所需；某电气北京分公司在方某的救治过程中，通过关爱基金、慰问、捐款等形式，给予其一定的经济援助，体现了良好的社会责任感；故综合考虑案件案情，结合双方提交的证据，扣除无支出票据佐证、无法核算以及社保已报销的费用，一审法院酌定某电气北京分公司支付方某2007年7月13日至2015年12月31日社会保险及商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）共计110万元。方某属完全护理依赖，护理人数按两人计算，未超出合理范畴，参照北京市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，按照每日人均120元到150元的区间，依据年份递增，减去社保已报销的护理费，一审法院酌定某电气北京分公司支付方某2010年1月1日至2016年4月25日期间社会保险未予报销的护理费用共计42万元。
此案另一争议焦点为某电气北京分公司作为用人单位是否应当负担方某停职留薪期后的生活津贴。方某主张依据《北京市工伤职工停工留薪期管理办法》第十条及《社会保险法》第三十九条的规定，应由用人单位发放其生活津贴。但方某已在劳动能力鉴定后按月从工伤保险基金领取伤残津贴，伤残津贴是对因工致残而退出工作岗位的工伤职工工资收入损失的合理补偿，一级伤残为本人工资的90%，该津贴随国家相关标准（职工平均工资增长率、居民消费价格指数等因素）的变化而调整，已对其因工致残后的生活有所保障，其不符合上述法律法规的规定，故对方某要求某电气北京分公司支付其2009年12月1日至2016年7月11日期间的生活津贴的诉讼请求，法院不予支持。
某电气北京分公司不服，提出上诉。
（三）二审法院：一审法院酌定的医疗费用、护理费用数额并无不当
二审法院认为，根据当事人的诉辩意见及查明事实，本案的争议焦点主要有三：第一，对方某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，是否应当由用人单位某电气北京分公司负担。第二，方某起诉用人单位某电气北京分公司负担上述款项，是否超过诉讼时效。第三，方某因工伤花费的医疗费用、护理费用数额认定问题。对此，分别论证如下：
关于争议焦点一，对方某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，应由用人单位某电气北京分公司负担。第一，从立法目的来看，依据《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险系为保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据前述立法目的，《工伤保险条例》是有关权利保障的行政法规，在行政法规本身规定不明确的条件下，应尽可能朝着有利于劳动者利益的角度进行理解，且《工伤保险条例》强调的是“分散”用人单位承担的风险，并非“替代”风险。在适用工伤保险赔偿的场合，《工伤保险条例》并没有规定用人单位对工伤保险基金不予支付的部分免除赔偿责任。第二，从请求权的角度来看，民法和劳动法各自从人身损害和社会保险的角度对工伤事故加以规范，不可避免地使工伤事故具有民事侵权赔偿和社会保险赔偿双重性质。不同国家对此有不同的救济模式，包括取代救济模式、双重救济模式、补充救济模式。雇主对雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，应当承担无过错责任；符合工伤保险范围的不适用雇主责任，但该条款并未对雇员在工伤保险范围外的损失排除由雇主承担。依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。该条款也没有排除劳动者就工伤保险基金以外的费用向用人单位主张赔偿的权利。第三，从现行法律规定来看，《职业病防治法》第五十八条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。《安全生产法》第五十六条第二款规定，因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。从上述规定可以看出，在适用工伤保险赔偿之外，存在劳动者向用人单位主张民事侵权赔偿的情形。第四，对于工伤保险基金不予支付的部分，由用人单位实际负担更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。而对于劳动者的保护，若以工伤保险基金完全排除用人单位的人身损害赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违反法律体系的内部逻辑，也会对受害人或者家属有所不公。由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。综上，一审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由某电气北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，本院予以确认。某电气北京分公司上诉主张不应承担赔偿责任，并提出的上诉理由，本院不予采信。
关于争议焦点二，方某的起诉请求并未超过诉讼时效。方某于2007年7月13日受伤，经鉴定属一级伤残、完全依赖护理，至今仍处在持续治疗和护理当中。公司对此知情，双方的劳动关系仍然存续。故就本案而言，方某尚不满足知道或应当知道权利受到侵害的充分适用情形。现方某起诉某电气北京分公司主张2007年7月13日到2015年12月31日的医疗费以及2010年1月1日至2016年4月25日的护理费，应予支持。某电气北京分公司的上诉意见，本院不予采信。
关于争议焦点三，一审法院酌定的医疗费用、护理费用数额并无不当。方某工伤达到一级伤残，生活完全需要护理。在受伤后，十年多的时间内需要持续接受医院的治疗才能维持基本的生命权利。本案中，考虑到工伤申请、医疗报销所需时间、程序，一审法院结合现有证据，在扣除社保已报销费用的情况下，酌定方某在2007年7月13日到2015年12月31日工伤保险基金、商业保险未予报销的医疗费用（含辅助器具费）为110万元，数额并无不当，本院予以确认。考虑到方某需要完全护理，一审法院在参照北京市护工报酬，并减去已报销护理费的情况下，酌定2010年1月1日至2016年4月25日未予报销的护理费为42万元，亦无不当，本院亦予确认。某电气北京分公司上诉称已通过关爱基金、慰问、捐款等形式给予方某一定的经济援助。对此某电气北京分公司对方某给予经济援助的行为是成熟、负责任企业的良好典范，体现了高度的社会责任感，应予肯定。综上所述，某电气北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
某电气北京分公司不服，申请再审称：1.一审判决违背了《工伤保险条例》立法本意，我公司完全不认可“工伤保险基金报销范围外的医疗费，应由用人单位按无过错原则负担”的观点。2.原判决适用法律错误。一审判决引用《职业病防治法》第五十八条、《安全生产法》第五十六条属于适用法律错误。3.方某被认定工伤与职业病致残等级，停工留薪期结束后，经过法定程序，方某自2009年12月享受工伤保险待遇，其享受工伤保险待遇以外的费用，没有法律依据应当由我公司承担，原判决确定民事责任明显违背法律规定。4.从方某一审诉讼请求表述可知，社会保险已经支付了其2010年1月1日至2016年4月25日的护理费，没有法律依据规定应当由我公司承担已经支付的护理费以外的部分。另，因该请求并非工资报酬，故上述大部分请求亦超过了诉讼时效的规定。5.从方某发生工伤开始至今，我公司已经以各种方式向方某一家提供了赞助、援助高达70余万元，一直额外扶助了方某一家的生活。综上所述，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇，因方某自2009年12月享受工伤保险待遇，自其享受工伤保险待遇以后的合理费用，应依法承担。在社会保险已经按照《工伤保险条例》支付了各项费用的情况下，额外的任何请求没有法律规定应当由用人单位承担。我公司请求再审法院在查明事实的基础上，依法改判，维护用人单位的合法权益。
（四）再审法院：驳回再审申请
再审法院认为，本案中，对方某因工伤花费的医疗费用、护理费用，工伤保险基金不予支付的部分，一、二审判决由用人单位电气北京分公司负担是否合理，是本案审查的重点。
由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险，减轻了用人单位负担，又避免受害人获得双份利益，保证受害人得到完全赔偿。原审法院依据立法精神、相关法律、司法解释等综合考量，确认由电气北京分公司负担工伤保险基金报销范围外的医疗费、护理费正确，并无不当，应予维持。据此，某电气北京分公司的再审申请不符合《民事诉讼法》规定的情形。[14]