前　言

2009年的新医改明确指出，我们要建立以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保险体系。其中基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作基本医疗与城乡医疗救助。2012年的最新医改方案进一步指出要充分发挥基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险、多种形式的补充医疗保险等等的协同互补作用。同时我们也注意到，目前为止，我国基本医疗保险的覆盖率虽然显著提高，但是补偿率仍然很低，依然没有能够很好地解决人们看病难、看病贵的问题。而作为国内商业健康保险最重要的险种以及社会基本医疗保险有力补充的商业医疗保险存在着严重的供需矛盾，这种矛盾是人们有限的购买力与医疗保险价格之间的矛盾，是产品设计与真实需求之间的矛盾。导致矛盾的根本原因除了医疗保险市场的垄断外，更是对医疗保险损失水平的认知不够，即对关键的技术问题研究不够。在我国，医疗保险市场发展时间较短，没有形成可靠可信且完备的数据，保险公司在开发产品时多是参考再保险以及其他保险市场的数据，但是这些数据信息的使用是否适合我国医疗保险市场还是个未知数，因此保险公司为了减少风险，往往采用保守的医疗保险损失的假设和较高的费用率假设，这势必导致一些基础医疗保险产品费率偏高，偏离了真实客观的医疗保险损失水平。但是医疗保险的费率并不是能够无限制地下降来满足人们的需求的，因为医疗保险的费率是以客观真实的医疗保险损失为基础的，因此我们要解决这些矛盾，更根本的问题是找寻医疗保险损失的真实水平，测量医疗保险损失的真实水平需要合适的统计与精算的工具，有了医疗保险损失的真实水平，继而才能对医疗保险费率及筹资进行准确合理的评估，才能对医疗保险乃至医疗保障计划提供改善建议。

在对现有文献梳理的过程中发现，国内外从不同的角度对医疗损失测量研究的文献很多，但国内结合医疗保险，直接测量医疗保险损失的文献不多且零散，更缺少能把保险损失与医疗保险市场费率结合的研究。国外的结论未必适合中国医疗保险市场，因此，本书将首先建立起适合我国的医疗保险损失的测量方法，找到地区和人群的真实医疗保险损失水平，完善医疗保险精算技术，促进医疗保险风险分析的理论与方法；在医疗保险损失的真实水平的基础上，进一步评估现有商业医疗保险的费率的合理性以及社会医疗保险筹资水平的合理性。

本书共分7章，具体内容和章节安排如下：

第1章为导论。首先对本书选题的背景与意义进行了介绍，指出本书的研究是医疗保险关键的基础问题，对医疗保险损失认识的不足从根本上导致了医疗保险费率水平的偏差，但是对医疗保险损失水平的把握需要合适的、准确的测量方法，因此本书是利用测量方法找寻医疗保险损失水平，进而对医疗保险的费率及筹资做出评估。导论中还梳理了国内外关于医疗保险损失相关的文献，继而循序渐进地介绍了本书的研究目的、研究内容、研究思路、研究方法以及本书的创新之处和不足之处。

第2章为医疗保险损失的理论分析。健康和生命质量是人们一生的追求，但是我们无可避免地会遇到损害健康的各类风险，健康风险一旦发生，会导致健康损失，其中最直接的就是经济损失。维护和促进健康最重要的是能够及时获得医疗服务，而医疗消费是满足对医疗服务需求的具体的实践活动。医疗消费和其他的商品和服务消费一样，需要付出一定的消费费用，而且医疗费用普遍被认为对一个家庭或者个人来说是一笔很大的花费。医疗保险能够全部或者部分补偿个体的医疗损失，但是这种补偿机制需要一定的风险转移的成本，该转移成本表现为医疗保险费，无论是商业医疗保险还是社会医疗保险费率基础都是依据最终的医疗保险损失，应该说医疗保险损失依赖于医疗损失，但比医疗损失更难把握。整个第2章即是在一层层揭示医疗保险损失的内在理论基础，最后给出商业医疗保险以及社会医疗保险的精算模型，为下文的费率评估奠定理论基础。

第3章为医疗保险损失测量方法。测量离不开数据，首先归纳整理了医疗保险损失可参考的数据来源，有官方公布的数据、相关文献和调查报告、相关机构（包括医院、社保机构、商业保险公司、再保公司）所得数据、自行组织调查研究、个体跟踪数据以及国外的参考，并且分析了这些数据的特点以及可适用性。然后梳理了医疗保险损失测量主要的方法，从大类上可以分为参数方法、非参数方法和半参数方法。目前半参数方法仅在理论研究上有意义，而比较方便实用的是参数方法和非参数方法。最常用的是参数方法，本书多处使用其中的GLM来作实证，发现我国医疗保险损失数据的特征比较适合用GLM方法。针对医疗保险损失的重尾性，在费率的充足性的评估方面需要用稳定分布的理论，即广义中心极限定理。在医疗保险定价原理上，比较了均值指标和中位数指标在定价时的使用，发现在重尾分布下，均值定价普遍比中位数定价的费率要高，但是均值定价比中位数定价的波动性大。在相同的安全附加下，均值定价比中位数定价破产的风险要小，但是在保单数量足够多的情形下，中位数定价一样能达到目标控制风险水平，且能一定程度上降低费率。(https://www.daowen.com)

第4章以沪蓉两地医疗保险损失为例，分析了两地的医疗保险损失水平及其差异。本章通过两地的医疗损失、两地的社会医疗保险损失以及两地的商业医疗保险损失三个侧面的对比，发现医疗保险损失的地区差异显著且初步分析了差异的原因。目前统一费率会给医疗保险经营带来不利的影响，商业医疗保险需要实行地区差别费率。对商业医疗保险损失的进一步建模分析，发现医疗保险损失存在着人群差异，其性别、年龄、职业、医院级别、保险计划等都是影响损失的因素，只是影响程度不同。医疗保险需要做更细致的风险细分。本章虽是部分地区的实例分析，但是其结论具有一定的普遍性。

第5章和第6章是医疗保险费率水平与评估部分，第5章首先对我国目前商业医疗保险的现状进行了分析，看到了商业医疗保险的供求矛盾，而导致矛盾产生的最主要原因是费率水平与购买力之间的差距。这才有了后续以我国费用补偿型和定额给付型两类典型的医疗保险产品为切入点，详细评估我国目前商业医疗保险的费率水平。评估中本章综合应用了第3章的测量方法，并全面使用综合医院人群、特定医院人群、社会医疗保险人群以及商业医疗保险人群的医疗保险损失数据信息，结果发现我国费用补偿型和定额给付型商业住院医疗保险费率偏高，偏高的根本原因在于费率计算背后的精算假设的偏高。费用补偿型住院医疗保险中住院率的假设并不偏高，但是理赔成本的假设有明显的偏高。定额给付型住院医疗保险中住院率的假设和住院天数的假设都偏高。此外目前两类险种的费率结构有待于进一步完善，除了性别和年龄的风险因子外，还需考虑诸如职业等风险因子。费率结构的完善加上对医疗保险损失水平的准确把握，我国费用补偿型和定额给付型住院医疗保险的费率水平有下降的空间。第6章先以上海市闵行区“新农合”为例，对医疗保险损失的重尾性进行了专门的实证研究，发现重尾性在医疗保险损失中确实存在，并用广义中心极限定理对闵行区“新农合”医疗保险的住院医疗部分的费率进行了评估，目前虽然社会医疗保险基金大量结余，但是如果考虑医疗保险损失的重尾性，目前的筹资水平仍需要谨慎看待。最后，讨论了大病医保在疾病模式与费用模式下不同的筹资水平。

第7章给出了本书的主要结论、探讨的问题以及尚待研究的问题，为进一步的研究做了铺垫。

本书创新之处主要有：其一，在选题上，医疗保险无疑是当今社会的热点问题，商业医疗保险作为医疗保障体制的重要组成部分，也存在着很多迫切需要解决的问题,其中关键的基础问题是医疗保险损失的真实水平及其测量工作。国内对医疗保险损失的基础定量研究不多且零散，而国外的的一些测量方法和研究结论并不一定适合中国医疗保险市场的特点，因此本书在选题上具有一定的创新，既丰富了医疗保险损失定量分析的理论，又结合了中国医疗保险市场的特定险种。其二，在研究视角上，现实中对于医疗损失的测量方法以及测量结果虽非常之多，但是很少有结合医疗保险的理论分析和实证。本书将医疗保险的核心基础问题——医疗保险损失直接作为研究对象，再从统计、保险、精算和卫生经济学的交叉视角来审视医疗保险损失，医疗保险损失与医疗损失密切相关，但又有别于医疗损失，是医疗保险经营最直接需要考虑的对象，所以本书在研究视角上有一定的创新。其三，在研究方法和内容上，本书探寻用适合的统计方法来测量医疗保险损失，但又不完全依赖于方法本身。在广泛的信息（包括官方信息、现有文献和调查研究、医院数据信息、社保数据信息、商业保险数据信息等）基础之上，发现了医疗保险损失的真实水平在人群、地区、保险计划上有很大的差异，从而对医疗保险费率水平有一定的影响，而目前我国商业医疗保险费率水平存在一些不合理之处，建议改善费率结构以及进行地区和人群的差别费率。不仅如此，本书对医疗保险损失测量、评估方法和结论对我国社会医疗保险费率水平以及风险控制研究都为将来的研究提供了有益的参考。

著　者

2014年11月