1.2 国内外研究现状及分析
无论是医疗卫生领域、公共管理领域、经济学领域和统计精算领域，都非常关注医疗费用的定量测量，只是各个领域侧重点不同而已，所以在医疗费用的测量上堆积了众多的统计方法和模型。
在保险精算领域，最普遍的方法是把损失分成两个部分：索赔次数（损失频率的指标）和索赔额大小（损失强度的指标）［见Gerber（1979）and Kaas（2001）］。在医疗保险中，医疗保险损失额度的测量就是索赔额度大小的测量。对损失额度的测量，简单来讲就是充分利用已有信息寻找影响损失额度的因素以及得到损失额度的某些特征乃至分布。
从测量方法角度，更多的是对医疗费用的统计方法的探讨：①基于正态分布的方法。②转换数据的方法。比如对数变化、Box－Cox变化等（见如Duan et al.，1983；Manning and Mullahy，2001；O′Hagan and Stevens，2003等）。③广义线性模型（Generalized Linear Models，GLM）（见如Cantoni et al.，2006；李致炜等，2008）。④GLM以外的以偏态分布为基础的参数方法。比如二参数和三参数的Gamma分布和对数正态（Lognormal）分布被Nixon and Thompson（2004）用来处理医疗服务成本。Lognormal和Weibull分布被Marazzi et al.（1998）用来对医院的住院天数建模。⑤混合参数分布模型方法（Deb and Burgess，2003）。⑥两部门模型（Two-part Model）或者四部门模型（Four-part Model）。在社会医疗保险中估计医疗服务使用概率的模型（也就是part-one）中，我们常使用Logit或者Probit模型。已经发生医疗服务使用条件下，估计平均医疗费用的模型（Part-two）常有对数线性（Duan et al.，1983；Leung and Yu，1996）、GLM等。一个四部门模型（Four-part Model）（Duan et al.，1983）用来处理存在不同的医疗服务使用模式，比如医疗保险中同时承保门诊医疗服务和住院医疗服务。⑦生存分析方法（见如Austin et al.，2003；Basu et al.，2004；Dudley et al.，1993；Lipscomb et al.，1998；等）。⑧非参数方法。直接估计费用的不确定性的非参数方法是中心极限定理和Bootstrap方法（Barber and Thompson，2000；O′Hagan and Stevens，2003；Thompson and Barber，2000）。O′Hagan and Stevens（2003）指出对于偏态的和小样本医疗费用数据的处理，这两种非参数的方式是无效率的。还有一种非参数的方法是直接估计密度函数，比如经验分布函数和核密度估计。此外还有一类半参数（参数和非参数混合）的方法，对于大量的非极值数据用非参数的方法，而对于极值数据部分采用参数方法，比如广义Pareto分布。这种方法在处理在每段数据上有各个不同的形状时比较灵活，但是如果尾部数据稀少时，这种方法也不是很有效（Conigliani and Tancredi，2005）。非参数回归和半参数回归方法在方法学上也被广泛地讨论，但是其在医疗损失的应用上并不普遍。⑨马尔可夫链（Markov Chain）方法。基于有限马尔可夫链方法常常被用来估计在不同阶段上的医疗服务资源的使用以及用来估算总的医疗费用（把不同的单位成本的医疗服务看作不同的阶段）（Marshall et al.，2007）。用此方法来估计平均的住院时间比Lognormal和Gamma模型来得更好（Faddy et al.，2009）。这种动态模型有很强的灵活性但是需要足够充足的数据。
从医疗保险的应用角度，国内早期的韩天雄（1997）和周为（1998）都认为Gamma分布、Weibull分布、Pareto分布、对数正态分布、Burr分布等都可以用于医疗损失额度测量。Vasileios Keisoglou（2005）利用从希腊健康保险市场中获得的数据，进行死亡率的测量和预测，并对希腊健康保险市场的损失分布进行了拟合，再按照性别、年龄分组后对各组利用Gamma分布对例均住院费用进行了拟合和检验。而笔者在前期研究（陈滔等，2008）中也发现对数正态分布不失为一种简单实用的拟合伤病损失额度的方法。有学者初探性地把核密度估计应用到了伤病损失分布中，发现核密度估计在估计每次住院费用的均值和方差方面都有比较好的效果（汤国权等，2005）。高额医疗费用保险是补充医疗保险中的一个重要形式，高额医疗费用损失测量是高额医疗费用保险保费测算的基础，也是医疗费用成本控制的关键。陈滔（2002）提到可以用经验频数法和限制Pareto分布方法来测算高额医疗费用保险的保费。Cebrian et al.（2003）用SOA Group Medical Insurance Large Claims Database中超过25 000美元的医疗费用数据做了Generalized Pareto Distribution的拟合，拟合的结果都比医疗费用损失常用的对数正态分布、Gamma分布和对数Gamma分布要好。陈滔（2007）又初步给出了包括BMM（Block Maxima Model）和POT（Peaks over Threshold）两大模型的极值理论方法可以作为高额医疗保险保费定价的方法。
一方面，医疗保险可以部分或者全部补偿医疗损失，但是另一方面，医疗保险在某种程度上扩大了医疗损失，有很多研究论证了这方面的问题。兰德的健康保险实验表明（Newhouse，1993），共付保险对平均医疗花费有相当大的影响，从一个极端的95%的共付比例到完全免费的医疗保险，家庭平均医疗花费上升了接近50%（富兰德等，2003）。Likwang Chen等（2006）用Difference-in-Difference方法比较了中国台湾1995年“全民医保”之前以及“全民医保”之后老年人的医疗服务的利用，结果显示，其实行“全民医保”后，老年人门诊利用和住院利用都得到了显著的提高，从而使得医疗损失不可控制地上升。而中国其他省市也有类似的情况。医保患者的医疗损失普遍高于非医保患者的医疗损失水平（见如张音等，2003；禹强等，2008）。
从财政和财务角度，贾洪波（2007）利用基本医疗保险适度缴费率模型测算了我国现行基本医疗保险缴费率在名义上小于大口径基本医疗保险适度缴费率，与小口径适度缴费率相当。顾昕（2010）认为从财政的角度来讲，公立医疗保险有必要保持一定的结余以防参保者医疗费用风险的突然提高。但是如果结余过高的话，就损害了医保患者的医疗保障水平。然而就全国而言，“新农合”基金当年结余率逐年下降，从2004年的40.3%，到2008年的15.6%，接近于新医改方案（2009）提出的15%指标。城镇居民医保和城镇职工医保基金2008年的当年结余率分别高达58.8% 和30.0%，而累计结余更多，不少省份城镇基本医疗保险基金的累计结余可以支付30多个月。基本医疗保险基金大量沉淀下来，是很大的浪费。无论是从目前保增长、扩内需、重民生、调结构的短期需求来看，还是从健全医疗保障体制的长期目标来看，降低城乡居民医疗保险基金的结余率都刻不容缓。然而降低医保基金结余率的关键之处还是在于对当下以及未来医疗保险损失水平的准确把握。Hitiris.etc.al（1992）通过人均GDP收入、老年人口赡养系数、通货膨胀率和医疗费用在政府全部公共性支出中所占的比例等因子建立了欧共体的医疗费用预测模型。还有众多的学者对医疗费用的宏观经济模型做了研究，并对不同国家的医疗费用支出状况进行了对比和分析，值得关注的是，他们采用动态AIDS（Almost Ideal Demand System）模型对消费者行为所产生的医疗费用进行了估计，得出了许多有意义的结论（戴伟辉等，2005）。无论是保险监管还是医疗保险的经营管理，偿付能力永远是大家共同关心的核心内容。柴国东（2009）提到，如果在正常年度，没有巨灾发生，只要保险公司的费率厘定是适当、公平、合理的，自留与其净资产相一致的风险金，并提足各类准备金，使保险基金保值增值，保险公司就能够足够维持其偿付能力。但在非正常年度，特别是在发生巨额赔付时，实际发生的赔付会超出预定的额度，投资收益也可能与预期的目标相去甚远，而且费率的厘定和准备金的提取都是基于事先的经验假设，本身也会产生偏差。这就要求保险公司实际偿付能力能保持最低的法定的偿付能力额度，以便应付可能产生的偏差风险。因此比较准确地估计医疗保险的赔款以及减少保险测算和准备金提取的偏差是保证财务稳定的关键所在。朱铭来等（2010）讨论了中国台湾“全民健保”的财务危机，提到了财务危机的表现在于医疗保险理赔成本的增长高于了保费收入的增长速度。(https://www.daowen.com)
从医疗费用增长和控制角度，一方面从定性的角度讨论医疗费用的增长因素，从而得到某些控制措施。医疗费用的增长有宏观因素和微观因素，宏观因素方面，一些国际组织，如ISSA（国际社会保障协会），OECD（经济合作与发展组织）、ILO（国际劳动组织），WHO（世界卫生组织）及EC（欧洲共同体）等，纷纷对医疗费用的增长动向和增长原因做了研究和分析。经济、人口数量与人口结构、疾病谱的变化以及政府的医疗保障计划等都是导致医疗费用增长的原因。微观因素方面，医疗费用的增长主要受医疗服务供给方和需求方的影响。医疗服务的需求方也就是医疗费用的支付方，目前，医疗服务的付费方主要包括居民个人和社保机构或者商业保险公司。医疗服务的供给方也就是医疗费用的收入方，主要是各级、各种形式的医疗机构。另一方面，有大量的文献从定量的角度讨论次均医疗费用的影响因素。张侃和冯宗宪（2004）在研究影响职工基本医疗保险住院医疗费用中，对影响住院费用的因素进行多因素回归分析，结果表明，年龄结构、住院天数、性别差异、手术、不同的病种、手术并发症、就诊科室等对住院费用有明显的影响，其中住院天数和是否手术的影响程度最大。住院天数越长，住院费用就越高，如果是手术患者，那么他的住院费用相对就大。心脏内科、心血管外科的患者住院费用较多。曹志辉、韩彩欣等人（2007）在研究沧州市住院患者医疗费用影响因素时指出，不同疾病医疗费用的影响因素会有所不同。他们选取急性阑尾炎、胆结石、前列腺增生作为研究病种，分别用14个变量做逐步回归，结果显示阑尾炎患者中医保患者的医疗费用高于非医保患者。在二级医院就诊的阑尾炎患者要比在三级医院就诊的费用低，三种疾病在不同的医院收费标准也不一样。随着年龄的增大，前列腺增生患者住院费用也随之增加。对于胆结石患者而言，在住院期间发生医院感染病例的医疗费用要高于未发生医院感染的病例。有抢救次数的患者医疗费用高于无抢救患者，抢救次数越多，医疗费用也越高。患者的住院天数越长，住院费用就越高。汤军克、陈林利（2007）对上海市闵行区临终住院费用影响因素进行了分析，他们将医疗制度、文化程度、年龄组等一些属性变量赋予虚拟值，对住院费用的对数值进行多元回归，结果显示，医院级别是影响住院费用的最主要因素；是否医保、婚姻、工作、家务组别、年龄75岁以上分别由住院日天数间接影响住院费用；诊断依据为临床、呼吸系统疾病、循环系统疾病、其他疾病；受教育程度（中学文化、大学文化）以及年份等因素直接对总住院费用产生影响；而医院级别、诊断依据为病理、职业为干部组同时对住院天数和总住院费用影响。毕兆荣、罗美芳等（2008）在住院病人医疗费用及影响因素分析研究中，采用某医院2006年出院病人医疗费用及相关因素进行分析。他指出性别、年龄组、费用支付方式、是否危重抢救、是否医院感染、是否有并发症、是否手术等对人均医疗费用均有显著的影响。具体的研究分析表明，男性的人均医疗费用明显高于女性；在年龄段中，30～59岁这一组的人均医疗费用最高，其次是大于60岁这一组，最低的为小于30岁的组。医保患者与自费患者的人均医疗费用并无显著差别；有危重抢救、有感染、有并发症以及有手术的患者，人均医疗费用都明显高于没有抢救、感染、并发症以及手术的患者。他强调，医疗费用的影响因素很多，除了以上内在因素之外，也有药品价格、医护人员的医疗行为等外在因素。禹强等人（2008）指出医保患者的次均费用、药费以及药费比例均比自费患者高。他在研究医保患者住院医疗费用的影响因素时，将次均费用对数化后作为因变量对众多变量做回归分析，结果显示住院天数、药费比例、是否手术、是否使用特殊材料、是否大型检查、是否危重入院和科别等因素对住院费用的影响有统计学意义。且影响显著的前三位因素为住院天数、药费比例和是否手术。方芳、彭兴平等（2008）在研究“新农合”医疗住院费用的影响因素时，仅分析了以下几个变量对各疾病类型所需医疗费用的影响，这些变量分别是：报销费用、住院天数、医院分组、性别以及年龄，结果显示，报销费用和医院级别是共同的主要因素，报销费用越多，住院费用也越多；就诊医疗机构级别越高，住院费用亦越高。住院天数和消化系统、循环系统、肿瘤、妊娠分娩和产褥期疾患、内分泌、营养以及代谢疾病呈现正相关关系，但是与呼吸系统疾病和异常所见不可归类的其他疾病却相反。在消化系统和异常所见不可归类的其他疾病患者，女性的住院费用明显要高于男性。此类文献数不胜数，但是归根到底，均是用了最简单的单因素分析和多因素分析的方法。归纳起来，影响次均住院医疗费用的主要因素为：性别、年龄、婚姻状况、住院天数、是否手术，医疗费用的支付方式、科别、疾病病种、药费比例等。
综上所述，对于医疗损失与医疗保险损失的测量，国内外不同领域的学者从不同角度做了一系列研究，取得了一些有价值的成果，但主要的问题在于：
（1）现有的研究没有形成比较系统的方法和工作流程，而较多的是对于某些特定统计方法的讨论，但是医疗保险损失的测量绝对不是单纯的统计方法的问题，而是需要从卫生经济学、卫生统计学、保险精算学等多角度考虑的问题。
（2）由于我国的经济环境、社会制度、人文背景与国外不同，测量方法不能照抄照搬国外研究的结果。因此，在我国目前的健康保险制度和医疗卫生发展水平下，探讨如何构建测量医疗损失额度的指标体系，探索测量医疗损失额度的系统方法及其应用指南，如不同的测量方法是否在一定条件下结合应用以提高测量精度等，特别是利用现实的数据信息和筛选出的方法得到国内各类地区、各类人群医疗损失的真实测量值并分析其差异，都是需要进一步研究的问题。
（3）目前大部分的研究都是集中在医疗损失（医疗费用）上的，而对医疗保险损失的定量研究相对较少。无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，最终关注的是最后的赔偿或者给付的额度。这不仅跟实际的医疗损失有关，更是跟人群、地区、医疗保险的计划和保障程度息息相关，所以直接去测量医疗保险损失额度对医疗保险方案的评估和改善更有借鉴意义，也能更直接地探寻到合理、必需和常规的医疗费用标准。
（4）已有的研究对医疗保险损失额度测量的应用关注不多，如准确客观评价现有的医疗保障计划以及对现有各类健康保障计划的修改和完善。