6.2.1　大病医保的含义与模式

1.大病医保的含义

“十二五”期间，为进一步完善城乡居民的医疗保险制度，我国建立了健全的、多层次的医疗保障体系，决定在全国开展城乡居民大病保险，并于2012年8月底出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下面简称《大病保险指导意见》）（发改社会[2012]2605号）。

大病保险是由政府主导制定政策，从城镇居民医保基金、“新农合”基金中划出一定比例或额度作为资金，引入市场机制，商业保险机构实行专业化的运作，以保险合同的方式承办，在城镇居民医保和“新农合”的基本保障上，对参保（合）人罹患规定的重大疾病病种或发生超过基本医保支付限额的高额医疗费用给予二次补偿，规定实际支付比例不低于50%。大病保险出台的出发点是为解决城乡居民的医疗负担问题，而居民患重大疾病时的医疗费用会显著加强。

2.大病医保的模式(https://www.daowen.com)

根据保障范围的不同，大病保险可分为“费用模式”和“疾病模式”，费用模式是指当合规医疗费用超过一定金额（基本医保支付上限或年人均收入）时，按一定比例、一定限额对参保（合）人进行赔付，而不区分具体病种；疾病模式是只有在特定的病种下才能得到赔付。各地可以根据自己的实际情况选择费用模式或者是疾病模式。

3.商业保险机构参与大病医保

大病医保事实上是政府购买形式的商业保险。商业保险机构承办大病医保能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率，管理更专业，同时能为政府机构节省行政人力成本。

商业保险机构承保大病医保需要遵循“保本微利、收支平衡”的原则，这与商业保险机构承保遵循的利润最大化相抵触。大病医保的实行时间还不久，《大病保险指导意见》刚刚发布，因此商业保险机构对大病医保的承办仍属于探索阶段，承办工程将不可避免要对项目的利润率、管理费用率、疾病发病率进行预测，保险公司必须做好风险控制，建立风险调控基金。