6.2.3 基于费用模式下大病医保费率测算
1.数据来源
本文数据来源于中国养老与健康追踪调查(CHARLS)的预调查结果，CHARLS是由北京大学国家发展研究院中国经济研究中心主持的项目，它是世界上一系列老龄健康调查如美国、英国、欧洲19个国家、韩国、日本、印度的老龄健康调查的一部分，旨在收集一套老年家庭和个人的高质量微观数据，用以分析我国人口老龄化的问题，推动我国老龄化问题的跨学科研究工作[1]。该调查在我国每两年追踪一次，目的是收集45岁及以上的中国居民的数据，2008年秋季在我国浙江甘肃两省进行了预调查，采取多阶段分层整群抽样的方法，在每省共选取了16个县(区)作为样本，在每个样本中抽取3个行政村(居委会)，每个行政村(居委会)中再随机抽取30户家庭，最后共抽取了1570户符合条件的家庭，调查约2685人。本文选取了其中参与新型农村合作医疗保险的2000人作为研究的对象。
2.调查样本的基本情况
调查样本的基本情况包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入水平、所在地区等等，运用Excel和SAS 9.1统计分析，对数据进行描述统计分析。
（1）年龄、性别、婚姻状况、文化程度
两省调查人口的年龄分布情况基本相同，主要年龄集中在45～70岁(85%)。总体人群中女性所占比例略高于男性，在两个样本省中情况也一致。两省调查者均以已婚者为主，所占比例达80%以上，其次是丧偶者，占13%左右。两省调查样本中有80%以上的人群文化水平在小学水平及以下，其中有一半以上的人是文盲。
（2）收入状况
按照年龄和所在省份，调查人群的家庭年人均收入的均值和中位数见表6.10。
表6.10 两省不同年龄段年人均收入均值和中位数 单位：元
（续表）
从收入的年龄分布上看，50岁以下的人口人均年收入最高，年龄越大，收入呈明显下降的趋势。从收入的地区分布来看，两省的调查参合农民人均年收入差异很大，浙江省的人均收入几乎是甘肃省的3倍。从收入的均值和中位数对比来看，均值明显大于中位数，且偏度＞3,收入总体是右偏的。
（3）门诊自付费用
按照省份、性别和健康状况将门诊自付费用进行分类汇总，见表6.11。
表6.11 两省不同健康水平人群门诊自付费用（男女混合表） 单位：元
从表6.11可以看出，浙江省的调查人群门诊自付费用高于甘肃省，男性的自付费用高于女性；从自评健康这项指标来看，认为自身健康情况越差的人群，实际自付费用也越高。
（4）住院自付费用
按照省份、性别和健康状况分类汇总住院自付费用，结果见表6.12。
表6.12 两省不同健康水平人群门诊自付费用（男女混合表） 单位：元
同门诊自付费用一样，受访人群的住院自付费用也呈现地区差异，浙江省远高于甘肃省，男性的住院自付费用高于女性。
3.住院医疗服务利用的风险因素分析
“新农合”医疗保险是以大病统筹为主的互助共济型制度，在现行的“新农合”统筹补偿方案中，有只补住院的模式，还有住院和门诊大额模式，住院统筹和门诊家庭账户模式等，不管在何种统筹模式和补偿方案下，住院医疗费用都是“新农合”重点关注的对象，具有重要的研究意义。并且，相比起门诊费用，住院产生的费用更容易给家庭带来沉重的经济负担，造成家庭的灾难性支出。
将可能影响参合农民住院利用率的因子进行回归分析，以过去一年是否住院作为因变量，引入年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入水平、户口情况、所在省份、健康状况作自变量，分别进行单因素logistic回归。因变量的赋值0为过去一年未住院，1为过去一年住过院。
当给定α =0.05的显著性水平时，参合农民对自身健康状况的评价是一个显著性变量。将筛选出的3个变量与因变量做多因素logistic回归分析，得到的结果见表6.13。
表6.13 住院利用率logistic回归
（续表）
注：似然比检验χ2=30.7258,P＜0.0001，说明模型总体来说有统计学意义。
然而结果发现，收入不再是一个显著性变量，且年龄的显著性水平也不太明显了。剔除收入变量，得到住院服务利用率关于年龄和自评健康的回归方程
分别为年龄和自评健康自变量。说明在45岁以上的中老年参合农民中，年龄越大的人群利用住院医疗服务的概率越高，对健康状况自我评价越差的个体，住院利用率越高。
4.住院自付费用影响因素分析
参合农民的住院自付费用，除了受到个体基本特征的影响，如年龄、性别、文化层次、经济收入等等，还跟住院涉及的治疗方式、医疗机构级别密切相关，如是否进行手术、住院天数、医院类型等等。对影响住院自付费用的风险因素进行研究和定量化的描述，是大病保险补偿方案制定的重要内容。
将可能影响住院自付费用的10个解释变量纳入考虑，运用广义线性回归模型。采用分布函数为Gamma分布，联结函数为log的广义线性模型进行数据处理，结果如表6.14。
表6.14 住院自付费用GLM模型
婚姻状况(对照=已婚)
文化层次(对照=文盲)(https://www.daowen.com)
（续表）
自评健康(对照=不好)
医院类型(对照=综合)
模型的Pearson Chi-Square和Deviance的值/自由度分别为0.869和0.8809，对应P值均大于0.05，说明模型拟合较好。在α =0.1的水平下，wald检验结果显示，性别、教育水平（初中文化P=0.0097、高中文化P=0.0059）、省份、自评健康（一般P=0.056、好P=0.0094）、医院类型（中医院P=0.043、社区卫生服务中心P=0.0476、乡镇医院P＜0.0001）、住院天数和是否进行手术对住院自付费用的影响均具有统计学意义。
①性别（P=0.0618）。参数估计是负数，说明与女性相比，男性的自付费用较高，是女性的exp(0.4517)=1.57倍。
②文化层次。与从未接受过教育的人群相比，文化层次越高，其自付费用越低，这种差异性在初高中文化水平的个体中表现比较明显，自付费用分别约为对照组的0.3457倍、0.2347倍。
③省份（P＜0.0001）。参数估计为-1.1295，系数越大，对自付费用的影响越大。浙江省的住院自付费用比甘肃省高，是后者的3.1倍。
④自评健康。受调查个体对自身健康评价越差，实际产生的自付费用也越高，认为健康不好的人是评价一般的1.55倍，是评价身体健康好的1.96倍。
⑤医院类型。医疗机构的级别和规模越高，产生的自付费用越高，其中综合医院是中医院的1.92倍，是社区医院的4.98倍。专科医院和综合医院的差异不显著。
⑥住院天数（P＜0.0001）。在许多研究中，住院天数是影响自付费用的重要因子，本文的研究结果也表明住院天数越长，住院费用也越高（系数为0.0622）。
⑦是否进行手术（P=0.0031）。进行过手术的参合农民，自付费用是没有进行手术的1.79倍。
5.费用模式下大病医保的筹资测算
利用医疗保险保费测算方法中经典的两部模型法来测算大病保险的医疗损失，即分别对住院的利用率和自付费用进行预测。前面我们已分别得到关于住院利用率和住院自付费用的回归方程，整理成下式，其中
值都代表该分类变量所设虚拟变量的参数估计值。
住院利用的概率模型：
p2代表年住院率，其估计值
=0.0617；
住院自付费用模型：
μ2代表次均住院自付费用，
=6601.518，则年人均住院自付费用=年住院率*次均住院自付费用==
=407.615；
按照性别和省份分类的预测情况见表6.14。
表6.14 分性别和省份预测情况 年份：2008
“费用模式”大病保险是对高额医疗费用（超过医保上限或人均收入）的补偿，因此估算大病保险新政实施后甘肃省和浙江省的人均保费筹资，应考虑以下三方面的因素，一是高额医疗费用发生的概率，二是结合当地物价水平、药价上涨以及“新农合”的正向刺激来调整医疗自付费用（设自付费用的年增长率为α），三是自付费用中扣除自费费用，个人负担部分后的合规医疗费用（设其占总费用的比例为β），现假设α甘肃省=5%α浙江省=8%，β=0.6则大致估算目前两省大病保险的人均筹资额，见表6.15。
表6.15 大病保险人均筹资额 年份：2013，单位：元
注：由于价格指数对医疗服务利用率的影响较小，仅对自付费用进行调整。
根据表6.15，按照最低实际补偿比50%计算统筹金额，初步估算2013年度甘肃省大病保险筹资额为20元/人，浙江省为48元/人。而目前甘肃省“新农合”基金人均筹资标准为250元，农民个人缴纳50元，各级财政补助200元纳入统筹基金[2]。浙江省“新农合”基金人均筹资标准不低于500元，其中个人出资150元，各级政府补助350元[3]。大病保险的原则是不增加参合农民现行的缴费水平，从“新农合”基金的结余中划出一定比例或额度作为资金，则各个地区的大病保险筹资能力和当地“新农合”基金的历史结余及当前的筹资水平有关。这里也可以看出东西部的差距，缴费水平高的地区大病保险的统筹也高，浙江省大病保险的人均筹资额约为甘肃省的2.4倍。
6.讨论
由于自付费用包含自费诊疗项目、起付线以下的自付部分、可报销费用的个人自付比例以及超过报销上限的部分，因此不同地区需要根据历史经验数据和基金运行的实际情况制定大病保险的保障水平。
国家开办大病保险，其目的是建立基本医疗保险基础上的高额医疗费用补偿制度，其保障的有效性以及运行的稳定性将直接决定大病保障制度建设的成败。因此对高额费用的定义以及补偿比例的设置也成为大病保险政策的关键，同时也将直接影响大病保险的保费筹资等关键节点。
首先，大病所带来的“高额费用”有其相对性，主要体现在地区经济发展水平和发生大病的家庭经济状况，那些给家庭带来较重经济负担的费用可称之为高额，因此大病保障的起付线的设置应充分考虑当地的收入水平，尤其是考虑到目前中国东西部地区经济发展水平的巨大差异。对于低收入地区应当设置与当地收入相符的较低起付线，否则将很难达到大病医保的保障目的，也只有考虑到地区的差异性设定出的起付线，才能真正起到控制“因病返贫，因病致贫”的目的。
其次是赔付比例。赔付比例的设置将会决定最终对重大疾病的保障力度。在设置的过程中应当结合各地区经济发展水平，也可以从疾病种类入手，未来如果有了更加庞大及详细的数据，我们可以设置根据各种重大疾病其发生率，费用发生区间，自付费用的一般占比等统计数据来制定更加详细的赔付比例细分，使重大疾病保障更具针对性并提高其保障性。
大病保障制度是对居民医保的补充，但又有别于基本社会保险的运行模式。商业保险公司的参与，一方面可以提高大病医保的服务品质，同时也对商业保险公司提出了更高的对于风险控制的要求。从定价到理赔，再到风险调节基金的设置，无不对保险公司的专业性有着极大的考验，能否最终实现“自负盈亏，保本微利”的运营原则，都需要商业保险公司进行专业的定价及非常长期且有效的风险控制。
目前全国各地的大病医保如雨后春笋般地纷纷出台实行，并且一些地区的赔付标准也都高于国家出台的指导意见。这对于整个社会来说可以说是喜忧参半的，对于正在罹患疾病的患者，能够尽快得到充分的保障，的确是值得高兴的。但是这样的政策制度能否在自负盈亏的基础上长期稳定运行，并且不影响到未来使用者利益，也需要引起各地医保部门及政策制定者的重视。
各地医保部门在现阶段应该从以下方面入手，一方面积极地收集大病医保新政实施后的各类数据，并进行科学细致的分析总结，为今后政策的微调提供数据支持。另一方面应当加强对各级医疗机构的有效监管，控制不合理费用及非必要费用的比例。在保护患者利益的同时更是可以增强大病医保运行的稳定性及持续性。
【注释】
[1]http://charls.ccer.edu.cn/charls/cindex.asp
[2]http://www.lzcz.gov.cn/Fagui/2012/3698.html
[3]http://www.wenzhou.gov.cn/art/2011/10/27/art_4741_5761.html