1.1 选题背景与意义
促进与保护健康对于人类福祉和经济社会持续发展不可或缺。30多年前《阿拉木图宣言》的签署国已经认识到了这一点，《宣言》指出，“人人享有卫生保健”，不仅有利于提高生活质量，同时也有利于世界和平与安全（WHO，2010）。因此，我们把健康看作跟生存一样重要的问题在思考。在许多国家，也密切关注着全民的健康水平，通过各种手段来不断降低人群的死亡率，提高人群的生命质量。
但是我们无可避免地会遇到损害健康的各类风险，比如遗传、职业、环境、意外事故等。健康风险一旦发生，会导致健康损失，健康损失一方面是指由于健康资本的减少，另一方面是指为了恢复健康带来的经济损失，其中最直接的就是经济损失。所以我们需要对健康进行维护。促进和维持健康有很多种方式，比如改变生活习惯，加强教育，改善环境等等，当然最重要的还是能够及时获得医疗服务，包括疾病预防、治疗和康复等，因而人们对健康的需求就转变为对医疗服务的需求，而医疗消费是满足对医疗服务需求的具体的实践活动之一，也是最主要的实践活动。医疗消费虽有一定的特殊性，但是医疗消费和其他的商品和服务消费一样，需要付出一定的消费费用，而且医疗费用普遍被认为对一个家庭或者个人来说是一笔很大的花费。2005年世界卫生大会决议称，人人都应该可以获得卫生服务，同时也不会因为支付卫生服务费用而遭受严重的经济困难（WHO，2010）。这是一个长远的目标，为了达到这个目标，一个完善的卫生筹资体系显然是必不可少的，而健康保险作为一个有效的筹资工具已经被世界上很多国家采用。
从风险管理的角度，医疗保险是一种由大量面临伤病风险的个体来承担个别健康受损者的医疗消费所带来经济损失的风险分担机制。为了使这种机制稳定运行，每个风险个体都必须支付一定数额的风险转移成本。
从国家社会层面，这样的风险转移成本意味着是采用保险的经济手段来解决卫生筹资问题。2009年的新医改明确指出我们要建立以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保险体系。其中基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作基本医疗与城乡医疗救助。2012的最新医改方案进一步指出要充分发挥基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险、多种形式的补充医疗保险等等的协同互补作用。但是，我们也注意到，目前为止，我国基本医疗保障制度的覆盖率虽然显著提高，但是补偿率仍然很低，特别是农村地区。
由于社会基本医疗保险保障水平偏低，商业健康保险日益成为大家关注和讨论的热点，但是很多人也在质疑商业健康保险的补充作用。
商业健康保险从供给主体上看，2009年，全国共计89家保险公司经营医疗保险业务，其中财产保险公司36家，人寿保险公司49家，专业健康保险公司4家[1]。从产品数量上看，到2009年9月底，在保监会备案销售的健康保险产品共计1546款，其中，疾病保险产品552款，医疗保险963款，护理保险15款，失能收入损失保险16款[2]。可见，医疗保险产品是健康保险产品中数量最多的一个险种。从保费收入来看，健康险保费收入从1999年的36.53亿元增长到2010年的677.46亿元，以年均26.5%的速度增长[3]。同时，健康保险保费收入占人身险保费收入的比重也在稳定增长。
然而不可否认，我国的健康保险依然处于初级发展阶段。2009年我国健康保险的保费收入才530.8亿元，比2008年下降了3%。健康保险的保费收入占人身保险保费收入的比例才6.5%[4]，占总保费收入5%左右，可见在健康保险中医疗保险占人身保险的保费收入的比例更低。而一般发达国家的健康保险保费收入占全国总保费收入的30%左右（李玉泉，2011）。进一步，2010年全国健康保险赔付支出仅占全国医疗卫生支出的1.3%，发达国家平均在10%左右（李玉泉，2011）。
据统计，到2010年9月底，中国人寿、平安人寿、泰康人寿、人保人寿、新华人寿、太保人寿六家寿险公司的健康险保费收入占全国健康险总保费收入的78.91%，而四家专业健康险公司仅占15.12%（刘京生，2011）。可见综合性的寿险公司依然是商业健康保险市场的主要提供者。虽然随着市场的开放和竞争，健康保险的市场主体逐渐增多，但是我国目前健康保险市场还是属于典型的寡头垄断市场。
医疗保险是健康保险中产品数量最多的险种，但是由于我国健康保险领域缺乏医疗方面的专业人才，在制定险种方面会主推风险较小的产品，比如重大疾病。据资料显示，2009年医疗保险保费收入占健康险保费收入不到50%。而且险种单一，同质化严重，不同保险公司产品之间的条款差别不明显，主要体现在给付比例的不同及保险责任的微小差别上。此外，我国商业医疗保险以附加险为主，在对中国人寿、平安人寿、新华人寿及太平洋人寿四家在2011年人身保险原保费收入排前四的保险公司在保监会上报备案的商业医疗保险保单的有关信息所做的统计中，共99张保单，医疗主险保单仅有25张，占总量的25%[5]。(https://www.daowen.com)
由此可见，目前我国商业医疗保险市场仍然属于初级发展阶段，寡头垄断，产品创新不足，同质化严重。在没有充分竞争的市场上，医疗保险价格的制定掌握在少数大公司手里，势必会使得产品价格有偏高的可能性，偏离了真实的成本。
据有关资料显示，2009年我国卫生总费用占GDP 的比重已上升到了5.13%。卫生部所出台的《中国卫生总费用研究报告2006》显示，1978～2005年，我国卫生总费用年平均增长速度为11.47%，其增速高于GDP的增速（吴洪，2009）。特别是2007年以来，GDP增长相对平稳，但卫生费用的增长却呈加快趋势。与此同时，国家一直在加大医疗卫生投入的力度，但个人卫生费用支出比例仍很高。2002年以来，随着政府对卫生事业投入，“新农合”制度的开展，个人支付比例有所降低，但到2009年左右仍处在40%的水平[6]。随着我国居民生活水平逐步提高，健康问题越来越受到重视，对医疗保障提出了更高要求，加上近几年保险业的快速发展使保险意识逐渐深入人心，为商业医疗保险需求创造了巨大的市场。
同时我们也看到，很多调查结果都显示人们对商业医疗保险的需求旺盛。闫全斌（2004）对山西省朔州市六区县医疗保险市场进行了调查。其中，44.5%的被调查居民认为公费医疗改革后，解决医疗费不足的最好办法是购买商业医疗保险，此比例居各种办法之首。39.2%的被调查居民愿意多花点钱，以得到较高水平的医疗服务和保障，不愿意的仅占l6.7%。53.8%的被调查居民在没有足够的医疗保障时，愿意购买商业医疗保险，2007年英国保柏公司（BUPA）针对中国保险市场的调研显示，64%的消费者愿意购买能够覆盖到社保所不能保障的疾病的商业健康保险。2009年我们在四川省的一个关于健康与医疗消费的调查报告显示，大概60%的家庭觉得商业医疗保险对家庭很有需要。然而，这些研究报告也显示，虽然居民对商业健康或者医疗保险需求旺盛，但是其购买程度却很低，大部分的原因是因为经济能力或者觉得医疗保险价格太高。
我国的医疗保险存在着比较严重的供需矛盾。诚然，产生矛盾的原因很多，经济水平的问题、保险方案和保险产品的设计问题、粗放式经营和管理的问题、道德风险的问题以及医疗费用的控制问题等等。但是从根本上讲，关键的技术问题没有得到解决，也就是社会医疗保险的筹资水平和商业医疗保险（商业医疗保险是商业健康保险的主要险种之一）的费率没有得到准确的评估，而比前者更基础的工作就是医疗保险损失的测量以及测量方法的准确使用。
在我国，社会医疗保险参保人或商业医疗保险的被保险人接受医疗服务后可以获得部分或者全部医疗费用（医疗损失）的补偿，所以我们常把参保消费者可以得到补偿的医疗费用叫作医疗保险损失（事实上，这是医疗保险损失的一个方面，医疗保险损失额度），其依据是合理、必需和常规的医疗费用标准。医疗保险损失是医疗保险筹资与定价的基础和依据，医疗保险损失从某种程度上是由医疗损失决定的，但又根据保障范围与内容的不同而不同，并与地区、人群、疾病等有着密切的关系。因此把握各地区各人群真实的医疗保险损失水平是医疗保险产品定价和风险控制的关键，也是准确评估医疗保险费率与筹资水平的依据，但是真实的医疗保险损失水平的把握必须有合适合理的测量方法。
医疗损失与医疗保险损失测量是个备受关注的问题，但在不同的领域，关注的角度、刻画的方法和重点都会有所差异。医疗卫生领域主要关注医疗损失在人群中的差异以及各类疾病的医疗服务成本。医疗损失在人群中的差异主要体现在城乡差异、性别差异、年龄差异、地区差异、有无医疗保险的差异，医疗卫生领域也致力于找寻各人群的医疗损失水平（医疗服务费用）。医疗卫生领域还关注一些重点疾病的医疗损失，比如高血压、糖尿病、结核等。公共管理领域除主要关注国家在维持和提高其国民医疗保障和健康水平时所要面对的经济负担；医疗服务系统和医疗保障制度能否有效促进居民的健康水平外，还需关注如何有效控制医疗费用的支出、医疗费用支出控制在一个合理的范围内，才能保证医疗保险基金基本的收支平衡。经济学有两个重要的工具，一个是最优化技术，一个是均衡状态技术。我们可以用最优化技术来分配医疗资源，也可以用最优化技术来评估目前的医疗服务提供体系等。经济学家利用均衡状态来预测服务需求变化的最终结果，即新的均衡状态。因此卫生经济学所关注的问题是我们需要决定在医疗卫生服务上花费多少费用的问题以及这些费用如何最优分配的问题。劳动经济学却侧重在伤病发生后人力资本损失的测算上，消费经济学则侧重在医疗消费的决定以及消费数额的合理性问题。统计学理论本身不会去主动关注医疗损失，但是统计具有应用性，所以往往在理论后面举例的时候，由于医疗损失的复杂性以及医疗损失的某些特殊性质（比如重尾性），人们会用医疗损失来做实证分析、应用举例或者具体的数值计算。精算是对概率统计、经济学、金融学、人口学等学科的综合应用。保险精算是对保险领域的风险进行分析、评估和管理。而医疗损失是医疗保险从精算角度来讲，医疗保险损失直接关系到保险经营者的定价、准备金的提取以及风险管理的各个环节。
从测量的内容上来讲，医疗保险损失根据医疗服务的内容主要分为住院医疗保险损失和门诊医疗保险损失。一般而言，在社会医疗保险基金的支出中，如果门诊和住院都是统筹的模式，门诊医疗保险损失在整个统筹基金支出中所占比重小于住院医疗保险损失的支出；如果门诊医疗费用支出是由个人账户支付的，医保基金不承担任何压力；而在商业医疗保险中，门诊医疗保险的保费水平相对低，险种很少，住院医疗保险是各家保险企业的竞争焦点；最后，门诊的例次损失相对于住院损失来讲，很少有高额的损失发生。因此，本书测量的重点内容在住院医疗保险损失上。
本书从统计与精算的角度对医疗保险损失进行测量，精算的风险测量的出发点是对损失的特质的把握，包括对损失的一些特征值、损失的风险度量、影响损失的风险因子、甚至在明确的风险分类上的损失分布，并在此基础上把测量的模型和结果应用到医疗保险的实践中。
本书的研究有其一定的理论意义和应用前景。①理论意义方面：我国相对成熟的寿险和养老险的精算技术处理得益于生命表的制定，并且我国有符合中国人口死亡特点的生命表。而在医疗保险领域，暂时没有可供国内医疗保险经营和管理者使用的伤病发生率和伤病损失额度的一般规律性的参考依据。其缺失的原因可能在于：一是我国医疗保险的开展时间不够长；二是没有统一的收集医疗数据和医疗保险数据的信息平台，涉及医疗保险的各方（包括医院、医疗保险机构、商业保险公司、卫生部门、保险行业内）没有很好地进行信息资源的共享[7]；三是精算技术和医疗保险定量基础研究的忽视，再加上医疗保险损失的复杂性，缺乏真正的分析医疗保险损失和处理医疗保险风险的统计方法和模型，也很难把握各地区和各人群的真实的医疗保险损失水平。因此，如果医疗保险损失的测量研究不断地深入进展的话，首先建立起适合中国的医疗保险损失的测量方法，找到地区和人群的真实医疗保险损失水平，准确评估现有的医疗保险费率和筹资水平，无疑可以完善医疗保险精算技术，可以促进医疗保险风险分析的理论与方法。②应用前景方面：通过合理的统计精算方法，有效测量各地区、各类人群的住院医疗保险损失额度；找寻我国医疗保险损失的真实水平以及损失水平在各地区和各类人群间的差异；在医疗保险损失的真实水平的基础上，进一步评估现有商业医疗保险的费率的合理性以及社会医疗保险筹资水平和保障程度的合理性；从而为完善我国的医疗保障制度提供建议。