5.2.2 各类人群真实的理赔成本分析
显然，对于理赔成本假设的参考不应仅限在公司内部的信息，或者由于资料限制，我们没有内部数据，此时，其他大量的信息数据来源也有很大的参考价值。本书试从如下几类人群全面分析医疗保险的理赔成本：①综合医院人群；②特定医院人群；③社会医疗保险人群；④商业医疗保险人群。
1.综合医院人群
表5.8 2007～2010全国公立医院出院病人例均住院医疗费用
资料来源：《2011中国卫生统计摘要》
表5.8显示，2010年平均的住院医疗成本在6000多，即使是三级医院，也是在1万元左右。保险的理赔是建立在住院医疗费用基础上的，我们如果假设70%的给付比例，那么住院医疗保险的理赔成本在4000～5000之间，甚至远比此要更低，因为还要考虑其中一些不补偿的医疗费用和给付限额的约束。单纯地看三级医院的住院费用，也可以大致估算出三级医院就诊的保险人群的理赔成本大概在6000左右。
2.特定医院人群（某三级医院）
表5.9 某三级医院在不同的保险限额下理赔成本
资料来源：笔者根据某三级医院医疗费用信息自己整理所得
表5.9中的理赔成本以某三级医院非公费医疗、无社保患者的住院病人的医疗费用个体数据为基础，假设70%的补偿比例，分别设定1万、5万、10万和20万的保险限额下的平均发生额度，但实际上此类医疗保险计划的真实的各年龄段的保险理赔成本要远小于此（我们假设10%的自费药品不计入医疗保险补偿的范围中,根据数据中自费药的额度做出合理假设）。对比表5.7中20万元保险金额、70%补偿比例的保险公司A、保险公司B和再保公司A的同类险种的理赔成本，见图5.4。
图5.4 类似保障程度下理赔成本的比较
图5.4中可以看出，即便是医疗服务成本最高的医院，其理赔成本也小于商业保险所假定的理赔成本，本例中，医院的理赔成本与某公司B的理赔成本的假设比较接近。而且医院人群的理赔成本有随年龄增长而逐渐增长的趋势，与公司A和再保公司A的假设存在较大的差异。
此外，我们在表5.9中发现，10万元的保险金额的假定下的理赔成本和20万元保险金额假定下的理赔成本的差异并不是非常大，但是一些保险公司由于对高额医疗费用的保守控制，通常过分夸大了不同的保险金额下（特别是高额的保险金额）理赔成本的差异。
3.社保人群的医疗保险损失(https://www.daowen.com)
表5.10是2008年上海市某区封顶为5万元的一个“新农合”计划，给付比例为一级医院70%，二级医院65%，三级医院60%以内的理赔成本。
表5.10 某社保计划的平均理赔成本
（续表）
总体而言，在社保理赔中，即使控制了高级别的比例给付，最终的理赔成本依然和医院级别呈现正向变动的关系。在年龄方面，理赔成本随着年龄的增长而逐渐增大（除了16～24岁年龄组）。
此外，我们同表5.9中5万元的限额下的某三级医院的理赔成本[2]做比较。同医院级别下，本例中社保的理赔成本要低于某特定医院的理赔成本（见图5.5）。其原因可能是：①人群的差异，“新农合”的参保人群都是农村人口，其经济基础限制了总的医疗费用的支出。②社保人群中由于样本量偏少，可能存在较大的偏差。
图5.5 社保人群与医院人群的理赔成本比较
4.商保人群的医疗保险损失
本节中的商保人群是指某商业保险公司2008年一个医疗保险产品，此险种是一种补偿型住院医疗费用保险，针对的是无社保的人群，但是设置了床位费的平均每日限额和总限额、药品费的平均每日限额和总限额、护理费用限额、诊疗费用限额、治疗费用限额、检查化验费用限额以及手术费用限额、终止保证续保的限额等，在社保规定范围内给付比例为80%；粗略估算一下，总的限额大概在2万元左右。
表5.11 某商保人群下类似保险产品的理赔成本
表5.11中数据显示，30～34岁的人理赔成本大约为2000元，如果以8%的住院率、35%的费用率测算，保费大概也仅为250元，而目前市场上同类产品同类人群的保费大概在700元左右。
综上所述，保险公司对于理赔成本的假设更多地依赖于不同的保险计划和不同的人群划分，但是从各类人群、不同渠道看，保险公司的理赔成本确实存在着或多或少偏高的情形，也存在着人群不够细分的问题（目前几乎所有的商业医疗保险在费率厘定上仅对年龄和性别进行了划分）。