2.1.1 健康生产、维护与衡量
1.健康生产与维护
对健康的不懈追求是人类社会永恒的主题，也是一个人最基本的权利。对于个人来说，健康是幸福人生的基础；对整个国家来说，人民健康是社会经济发展、民族兴旺发达的保障（仇雨临，2008）。1946年，世界卫生组织（WHO）在其章程中就明确指出，实现每一个民族的健康目标是赢得全世界和平与安宁的最基本的保证。健康的最初生物医学定义为“无病即是健康”。实际上是“无伤无病即健康”。但1948年世界卫生组织提出“健康是指身体、心理和社会适应的良好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”的定义；1989年又进一步指出除了躯体健康、心理健康和社会适应健康以外，还要加上道德健康，只有这四方面健康才算是完全健康，可见人们对健康的需求是无止境的。
从经济学的角度来讲，按照Grossman（1972）的观点，健康被视为一种人力资本（Human Capital），我们也把它叫作健康资本（Health Capital）。资本可以带来剩余价值，资本一般包括有形资本、无形资本、金融资本和人力资本。健康资本与一般的人力资本的差别在于，其他的人力资本的投入的报酬是工资的增加，而健康资本的投资换来的回报是健康时间的增加。健康资本是一个存量的概念，Grossman假设每个人出生时有一个健康资本，而此健康资本会随着折旧而减少，也会随着对其的投资而增加。健康资本折旧的原因可能在于年龄的增长或者疾病的因素。因此从资本的角度讲，我们需要健康是因为健康是一种投资品，它可以给我们带来参与市场以及非市场的活动的时间。此外，健康又可以是一种消费品，因为健康直接进入消费者的效用函数，拥有健康，我们会得到效用上的满足。或者反过来说，生病会产生负效用。简单来讲，消费者的效用函数为U(H,X)，H表示健康物品，X为区别于健康的其他物品的总称。
同人力资本一样，为了增加健康资本需要投入，也就是健康的生产。我们暂且不考虑测量健康资本的各种困难，健康生产的产出——健康状况（Health Status）取决于人口的生物遗传、环境以及生活方式等诸多因素（舍曼·富兰德等（2003），具体的：
HS=f(卫生保健、生活方式、环境、遗传……）
在后面三种因素固定的条件下，卫生保健（Health Care）投入的增加会提高健康状况水平，如图2.1所示。
图2.1 健康生产函数
可见，健康的产出必须要有卫生保健的投入。健康生产函数是一条上升的曲线，它随着卫生保健的投入的增加而增加，但是在卫生保健水平较高处渐渐平坦（舍曼·富兰德等，2003）。而卫生保健提供者进行系统的活动，以预防或者治疗健康问题，并促进人类身体的健康。
健康维护是指一个系统的程序和过程，来预防疾病，保持最大的健康产出。它的决定因素包括卫生保健、生活环境、习惯、教育、经济水平等等。它的核心是卫生保健，包括各级别的保健（初级卫生保健、二级卫生保健、三级保健、家居和社区保健等等）在各类疾病中的实现。
2.健康的衡量
然而，健康资本或者健康状况的衡量确实一个复杂的问题。我们从个人健康水平和人群健康水平两个方面来考察健康状况。
（1）个人健康水平的衡量
①自评健康状况（Self-Reported Health Status）
粗略来讲，自评健康状况是人们对自己的健康的评测，例如在优、良、中、差等级别中选择符合自己健康状况的类别。所以个人自评健康状况得到的是定性指标，而非定量指标，但是根据个人此定性指标可以得到人群的健康状况指标，比如通过比较优良类别的人数比例来比较人群健康状况水平。图2.2是一个关于美国华盛顿州1998～2000年成年人的自评健康状况分析。参与调查的成年被访者根据自己的健康状况在优秀、非常好、好、一般、差这五个状况中选择。调查结果显示认为自身状态优秀、非常好或者好的人数的比例随着年龄的增长而降低。
自评健康状况调查得到的健康状况水平或者由此进行的健康状况水平的比较简单直观，但是往往受到其调查结果太主观的批判，因为个人对自己的健康状况的认识往往是一个相对感性的、主观的感觉。
图2.2 美国华盛顿州关于年龄与性别的自评健康状况
资料来源：Self-Reported Health Status－2002，Washington State Department of Health，Center for Health Statistics http://www.doh.wa.gov/EHSPHL/CHS/CHS-Data/brfss/brfss_homepage.htm.
②生命质量（Quality of Life，QoL）
生命质量可以是一个宏观的概念，也可以是一个微观的概念。从微观的角度来讲，生命质量是针对个体和家庭的研究。WHO（1991）将生命质量定义为:不同文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准以及所有关心事情的有关生活状态的体验，包括个体的生理、心理、社会功能及物质状态4个方面。因此生命质量这个概念是衡量个体健康状况的一个指标。当然问题的关键是如何得到生命质量值，我们往往通过一些调查问卷的形式得到，在世界范围内被广泛使用的有是简明健康调查问卷（SF-36，（the Mos 36 item Short Form Health Survey）、欧洲五维健康量表（EQ-5D表）和15-D健康量表。
SF-36健康调查研究量表（Medical Outcomes Study–Short Form，MOS SF）是由美国波士顿健康研究发展而来，1991年由浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。其评价健康相关生命质量的8个方面，即生理功能（Physical Functioning，PF）、生理职能（Role Physical，RP）、躯体疼痛（Bodily Pain，BP）、总体健康（General Health，GH）、活力（Vitality，VT）、社会功能（Social Functioning，SF）、情感职能（Role Emotional，RE）、精神健康（Mental Health，MH）。另外还有健康变化（Health Transition，HT），用于评价过去1年内健康改变（李鲁等，2002）。中文版SF-36表共有11个问题，36个小题，每个问题有2～5个选项，每个选项给与一个得分，每个问题给予适合的权重，然后计算得出每个个体的生命质量。
欧洲五维健康量表（EQ-5D表）是由欧洲生存质量学会（EuroQol Group）设计的。目前，其官方中文版已经发布（李明辉等，2009）。EQ-5D由问卷和效用值换算表两部分组成，问卷调查表用来描述人群的健康状况来获得EQ-VAS（Visual Analogue Scale）得分，再使用效用值换算表进一步获得EQ-5D指数得分。问卷调查又分为健康描述和EQ-VAS两个部分。健康描述部分描述个体5个维度的能力，包括自己照顾自己能力（Self-Care）、行动能力（Mobility）、日常活动能力（Usual Activities）、焦虑或抑郁（Anxiety／Depression）、疼痛或不舒服（Pain／Discomfort）。每个维度又包含三个选项：没有任何困难、有些困难、有极度困难。被调查者根据自己当天的状态选择。EQ-VAS是一个长20厘米垂直的视觉刻度尺，顶端为100分，表示“心目中最好的健康状况”，底端0分代表“心目中最差的健康状况”（李朝晖等，2009），被调查者根据当天自身的状态给自己打分。(https://www.daowen.com)
目前，在国内使用得比较多的是SF-36，EQ-5D在中国的应用不足，其主要原因在于尚没有合适的效用值换算表。
15-D健康调查表把个人的健康维度分得更细致，总共分为15个方面，见表2.1。每个维度有三个选项，比如在呼吸方面，可以用“1”表示呼吸正常，用“5”表示呼吸经常困难等。呼吸正常给予得分1，呼吸经常困难给予得分0，而每个维度赋予不同的权重，比如呼吸的权重为0.075，这样一个呼吸正常的人在呼吸这方面的得分就是0.075。
表2.1 15-D健康相关生命质量维度和权重
（续表）
资料来源：Philip Jacobs，John Rapoport（2002）.The Economics of Health and Medical Care（Fifth Edition）. Aspen Publishers，Inc.P24
有了个体在每个时间点上的生命质量指数，再加上时间因素，就可以得到生命质量调整年。也就是说，横轴是时间，纵轴为生命质量指数曲线，其曲线下的面积就是生命质量调整年。
（2）人群健康水平的衡量
①发病率（Morbidity）：发病率通常表现为住院率和门诊率，住院率通常是以一年时间为单位，而门诊可能是一个经常事项，所以在我国经常用两周门诊率来衡量门诊率。比如2008年我国调查地区年住院率为3.56%，两周门诊率为14.54%[1]。
②死亡率：死亡率通常跟年龄、性别、种族等因素有关。比如一群60岁的人群在过去若干年的死亡率有所下降，我们就说这个地区60岁人群的健康状况提高了。图2.3是我国从1952～2008年的人口死亡率。
③期望寿命（LE，Life Expectancy）：这里指的是人均期望寿命。一个人的寿命受遗传、个人体质、生活条件等影响，很难预测个体的期望寿命。但是从整体平均意义上来讲，预测一个人群在某个时期，某个地区的期望寿命是完全可行的，所以这里的期望寿命指的是人均期望寿命，它可以反映人群的健康水平。当然期望寿命跟年龄有关，可以指0岁的人将来平均可以活的年数，也可以指x岁的人将来平均活的预期的年数。
④潜在减寿年数（PYLL，Potential Years of Life Lost）：此度量方式选择一个目标年龄，大部分个体都能活到这个年龄。死亡发生在比目标年龄早的年龄视为早死，表示损失了寿命。这种考虑早死亡的度量方式被认为是测量人群健康水平的最佳指标之一（（Philip Jacobs，2002）。表2.2显示了白人和黑人的相关PYLL值。1980年美国白人男性的PYLL几乎是黑人男性的一半。
图2.3 我国人口死亡率
资料来源：根据《2009中国卫生统计年鉴》整理所得
表2.2 美国75岁之前100000个人的PYLL
资料来源：Philip Jacobs，John Rapoport（2002）.The Economics of Health and Medical Care（Fifth Edition）. Aspen Publishers，Inc.P26
表2.3 出生时的期望寿命和伤残调整期望寿命（1999年）
资料来源：Colin D Mathers，Ritu Sadana，Joshua A Salomon，Christopher JL Murray，Alan D Lopez.Estimates of DALE for 191 Countries: Methods and Results. Global Programme on Evidence for Health Policy Working Paper，No.16，World Health Organization，June 2000。