5.4 费率补偿型与定额给付型住院医疗保险的建议
本章讨论现行的医疗保险费率是否合理，并揭示医疗保险的真实的理赔成本。保险公司制定简单的费率结构是综合考虑各种因素的结果。首先，复杂的费率结构需要对投保人进行详细的风险分类，对数据提出了较高要求，但目前各商业保险公司缺乏比较完善的医疗数据库系统。其次，复杂的费率结构对精算技术提出了更高要求。即使有丰富的数据资料作为支撑，精算技术的制约也会导致精算理论无法在现实工作中实现。从风险理论的角度看，风险细分会降低保险人的风险，但在实际保费测算的工作中是不容易实现的。最后，简单的费率结构会为保险公司节约成本。制定复杂的费率结构需要保险公司投入较多的人力、财力，不仅需要精算师的悉心计算，而且需要搜集大量的医疗数据资料，这些都会增加保险公司的经营成本。为促进我国商业医疗保险市场的健康良好发展，发挥商业医疗保险对社会医疗保险强有力的补充作用，切实保障我国居民的医疗服务需求，提出以下建议：
（1）健康保险的经营在考虑小部分高端人群的医疗保险需求外，可以适当考虑降低保费来满足更多人群的医疗保险的需求，从而可以更好地发挥商业医疗保险在我国医疗保障体系中的作用。
（2）商业保险公司应该积极投入产品的研发及创新，推出具有不同层次保障水平的商业医疗保险产品，不仅满足基本医疗保险覆盖范围之外的人群对医疗服务保障的基本需求，而且满足对医疗服务提出更高层次保障的高端客户的需求，并推出可为60岁以上老年人投保的商业医疗保险产品，弥补保险市场上的空缺，解决60岁以上老年人群体的医疗保障问题。
（3）商业保险公司精算部门应该建立起完善的数据库系统，逐步完善商业医疗保险的精算过程，厘定出结构合理、水平公平的保险费率，并逐步完善商业医疗保险的统计精算制度，提高保险产品定价和风险管控的科学化水平。
（4）商业保险公司应该加强承保后的风险管控，对被保险人的住院天数、住院医疗费用这两项关键的事后指标进行更加严格的监督与核查，以将道德风险降到最低。
（5）商业保险公司应该主动与医疗机构合作，而不是被动地接受医疗机构的结果。主动地与医疗机构合作才是风险控制的最佳途径，才能有效规避医疗过程中的道德风险，而被动地接受医疗机构的数据不是商业医疗保险市场主动发展的表现。
（6）监管当局应该充当监管者和引导者双重角色，加强对商业医疗保险费率合理性的监管，及时对可能不合理的精算假定提出质疑并进行检查，引导商业保险公司承担更多社会责任，推出商业医疗保险新产品，拓宽业务范围，提高服务质量，使保险公司在承担社会责任中发挥更加重要的作用。
（7）加强商业医疗保险市场的竞争。当商业医疗保险市场竞争充分时，商业医疗保险的价格会受到市场的调节而趋于均衡，产品同质化问题会得到有效改善，供需矛盾会逐渐缓解。
另外，保险公司在实际业务中，应该时刻对保费收入及赔付情况进行监督管理，在一阶段的业务结束后，及时对相关统计数据进行分析测算，并根据测算结果相应地对精算假定进行调整，以厘定出更加公平合理的费率，这不仅是其健康发展的需要，也是其对社会发展应尽的义务。
【注释】
[1]资料来源：网页http://insurance.jrj.com.cn/2007/12/000000182236.shtml
[2]已经剔除了10%假设下自费药的费用。