2.2.1 医疗保险——医疗损失的补偿
对个体和家庭来讲,一次巨额的医疗损失往往会给家庭带来灾难性的后果,所以我们会去寻找医疗损失的补偿方式。医疗保险是利用保险工具对医疗损失进行经济补偿的方式之一。从本质上讲,医疗保险也是一种风险转移方式,将医疗损失风险从个体向群体的转移,形成一个共同分担的风险池(Risk Pooling)。转移风险的基础是事先支付(Pre-Payment)转移风险的成本,即保险费(Premium),风险转移的后果是医疗损失的共同承担,即每个遭受医疗损失的个体能得到相应的经济补偿,或得到相应的救治及护理服务(此时得到经济补偿的是提供各类健康维护(Healthcare)服务的机构)。既然医疗保险的实质是将个体面临的医疗损失风险转移至群体来共同承担,而风险转移和分担的前提是预先支付保费,故风险的承担机构需要准确估计医疗损失风险的转移成本并合理确定医疗保险的缴费费率。并且在此基础上必须对医疗保险基金的财务状况进行动态评估,包括基金管理者的未来责任,为履行未来责任所提留的准备金是否充足等,还要掌握变化的社会经济环境对医疗保险的影响并评估其反应能力,如进行灵敏度测试等。
那么提供医疗损失补偿的机构是哪些呢?根据筹资方式和提供机构不同分为公营(Public)和私营(Private)医疗保险。
实际上公营和私营医疗保险之间,还有一类自愿或整体投保的社区医疗保险,即整个社区的成员都参加某一医疗保险计划,每人缴纳相同的保费,这类医疗保险在许多发展中国家或低收入国家有较好的应用,我国当前城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实际上就是一种政府补贴保费的社区医疗保险。
实际上,目前国内市场上的医疗保险大多是以第三方付费和事后补偿(Indemnity)为特征的传统医疗保险,其特点在于:被保险人、保险人和医疗服务提供方之间关系松散;保险人往往是被动的事后付费方;被保险人一般可以自由地选择医生和医院。这一系列特点使保险人难以控制实际的医疗花费,从而难以有效控制保险赔付成本。在国外,一种新型医疗保险形式,即管理保健(Managed Care)型医疗保险正从美国被广泛介绍到欧、亚和拉丁美洲等地区,其主要特点是:保险人和医疗服务提供方紧密结合,甚至有时保险人同时也是医疗服务提供方;被保险人对医疗服务机构的选择性低,换来的是可以缴纳较低的保费;对医疗服务提供方的补偿更多采用按人头预付的方式,有利于医疗服务的成本控制。
事实上无论是哪类机构提供医疗保险损失的补偿,其本质上都是类似的,其补偿的方式主要是经济补偿,如果是提供服务的,那就是对医疗服务提供方的经济补偿。但是其归根结底大家共同关注的一点就是对于损失补偿成本的估计。