4.1.4 两地医疗保险损失差异的原因分析
两地医疗费用与医疗保险损失差异客观存在，造成差异的原因有很多，我们试着从以下几个方面分析。
1.沪蓉两地的经济发展水平差异
从近年的统计来看，除人均GDP外，城镇居民人均可支配收入和农村居民的人均纯收入，上海市都未达到成都市的2倍。而根据上面的综合分析，上海市医疗费用和医疗保险损失都是成都市的2倍左右。由此推测经济发展水平可能是导致两地医疗费用和医疗保险损失水平差异的重要原因，但却不是唯一的原因。
2008年上海全年实现生产总值13 698.15亿元，按可比价格计算，比上年增长9.7%，人均GDP达到73 124元。城市居民人均可支配收入26 675元，比上一年增长12.92%，农村居民人均可支配收入11 385元，增长11.38%[11]。
2008年成都市实现地区生产总值3091.0亿元，按可比价格计算，比上年增长12.1%，人均生产总值达30 855元，增长9.6%[12]。城市居民人均可支配收入16943元，增长14.1%；农村居民人均纯收入6481元，增长14.9%[13]。通过直观的数据表明，上海市2008年的GDP是成都市的4倍多，人均GDP是成都的2.37倍多，上海市的城镇居民和农村居民的人均收入都比成都市高，人民生活相对富裕。
生活水平的富裕程度直接影响了居民人均医疗消费水平的高低以及人们的健康水平，经济发展水平又关系到医疗服务提供的质量和数量，供方的供给能力与需方的需求共同影响了医疗费用的高低。同时，医疗费用的高低还与卫生费用的投入有关，我国的医疗卫生费用主要来自地方财政，而不是中央财政，经济发达地区的财政收入高于欠发达地区，卫生费用的投入要高些，所以经济较为发达、人民生活相对富裕的上海地区医疗费用要高于成都地区。
2.医疗保障方式和水平上的差异
（1）医疗保障方式的差异
以往的许多研究都表明患者的医疗保障方式或自付比例的高低是影响医疗费用水平的重要因素，普遍的结论是费用报销越多或者该地区保障程度越高，患者的人均和次均费用就越高。从总体上来看，沪蓉两地的社会医疗保险体系都已初步建立，也实现了人群的基本覆盖，但从具体实施来看，两地的覆盖面和保障水平还存在着一定差异。以上海市闵行区与成都市温江区新型农村合作医疗为例，在同样级别的区级医院和市级医院就医，闵行区的起付线低于温江区，而报销比例和封顶线却高于温江区。由于个人承担的医疗费用比重较大，可能会影响农村居民对医疗服务的需求，减少医疗服务数量，压缩医疗费用。因此，医疗保障水平的差异可能是两地医疗费用与医疗保险损失差异的另一个重要原因。
（2）医疗保障差异对医疗费用的影响
首先，西部欠发达地区医疗保险的补偿比例较东部发达地区要低一些，个人承担的医疗费用比重较大，导致部分贫困居民看不起病，也直接影响了居民对医疗消费的需求，减少医疗服务数量，医疗费用低于发达地区。
其次，从另一个层面来看，这不仅关系到医疗费用的高低，更重要的是影响居民的健康情况，主要体现在农村居民的看病问题上。由于医疗体系的不完善，加上西部地区农村居民收入较低，对医疗保险信息了解不充分，参保率低，以及不合适的自付比例导致很大一部分农村居民无法承担昂贵的医疗费用，部分人群在面临重大疾病时不能及时就医或者选择不就医，生命健康得不到保障。欠发达地区居民因病不就诊或选择自我医疗的比例均高于发达地区，导致因病去看门诊的比例较低，从而造成门诊费用占医疗费用最低。全国医疗保障制度改革的进一步推行，一方面影响着医疗消费者对医疗服务的需求；另一方面对于医疗卫生服务提供者——各类医疗卫生机构也都提出了新的要求。
3.医疗服务价格上的差异
我国目前的医疗服务价格是各省级价格主管部门会同同级卫生行政部门按照国家医疗服务价格的方针政策和作价原则制订出来的。是否由于沪蓉两地的经济发展水平不同，物价水平不一致，导致两地医疗服务价格有明显的差异呢？在常规的检查项目方面，如尿常规检查和造血干细胞计数等，两地的价格基本一致；一般的医疗服务方面，如住院诊查费、监护病房床位费等，上海市略高于成都市；差异主要体现在PET/CT全身显像以及磁共振扫描等高端检查项目上。这在一定程度上与两地的经济发展水平以及物价水平相违背，也恰恰体现出一种医疗服务的不公平现象。由此我们推断由于上海市的经济水平较高，所拥有的各项医疗技术水平也普遍较高，有经济力量引进较多的大型设备（据调查，就CT而言，80%的CT集中于东部发达地区医院[14]），医院间相应存在竞争，高端设备的服务价格普遍较低；相对而言，成都市拥有的大型设备较少，相对于较大的需求而言，供需明显不和谐，导致费用较高。表4.5给出了两地部分检查项目的价格。
表4.5 沪蓉两地部分检查服务项目价格比较（2009年）(https://www.daowen.com)
资料来源：由四川省物价局网站http://www.scpi.gov.cn/newrdsf/rdsf-content.asp?id=2282
上海卫生http://wsj.sh.gov.cn/website/category/dxyysbjczl.shtml
成都市PET/CT全身检查价格 http://cd.39.net/qydy/zxjs/093/11/812439.html
成都磁共振价格http://52brain.com/read-htm-tid-9524-page-e-fpage-1.html整理而得
除检查项目外，我们还研究了在医疗费用中同样占比较大的药品价格。当前，同一厂家生产的同一种药品在不同地区的医院和零售市场上价格并不一致，不同厂家的同一种药品价格也不一致。沪蓉两地是否在药品价格上存在较大差异呢？
表4.6 沪蓉两地部分药品价格比较（2009年）[15]
（续表）
资料来源：由四川医药价格网http://www.scpi.gov.cn/sub_yyjg/index.asp以及上海市价格信息网http://www.wj.sh.cn/2009年9月4日整理，成都价格信息网http://yy.jgxx.com/cgi-bin/wsqtab/wsqtab.pl上海医药商业行业协会http://www.spta.cn/jgxx/default_gg.asp2009年12月13日整理而得
表4.6中，除部分药品成都市的最高零售价高于上海市之外，一般情况下，上海市的药价要高于成都市，特别是比较贵的药物方面。从药品价格对比方面可大致看出，药品价格在两地医疗费用的差异上起到了一定的影响作用，但并不可能使两地医疗费用和医疗保险损失水平产生2倍左右差异。我们推测上述差异可能是由价格较昂贵的高端治疗（含药品）和检查项目在两地使用数量上的差异造成的，据研究PET-CT在北京、上海、江苏、浙江等地使用状态较好[16]，但是由于使用数量方面的信息很少能公布出，我们暂时无法对此进行较实证的分析。
4.两地卫生资源配置情况差异
总体上看，沪蓉两地在卫生资源配置的差异在不断的缩减，考虑到人口因素，配置总体处于公平状态，但是卫生资源内部结构还存在较大的差异。
通过对卫生机构数，卫生技术人员数和床位数三种卫生资源的2008年数据整理得到表4.7。
由于我国经济发展不平衡，各地区的财力不同，对卫生资源的费用投入存在一定的差异性。通过对表4.7数据的分析显示，两地卫生资源配置的差异主要体现在两方面：一方面成都地区的卫生机构总数量比上海市的多一千多所；另一方面卫生技术人员却比上海市少54 430人。
表4.7 两地三种卫生资源数量（2008年）
资料来源：由2008年成都市卫生事业发展情况简报和2008年上海统计年鉴整理所得
这种软件和硬件的配置比例失衡造成了资源的闲置与浪费，容易导致医疗服务质量低下，没有充分发挥资源配置的最优化，这种现象在西部地区的农村医疗服务机构尤为突出。而上海地区在卫生资源的配置和运行效率方面要优于成都市，医疗设备和人员都得到充分的利用，医疗服务的质量高，服务的数量自然就会增多，医疗费用也要高些。
5.医疗消费习惯差异对医疗费用的影响
两地的经济发展水平差异，人均收入水平不同，导致的居民消费习惯不同，也是影响地区间医疗费用不同的一个因素，收入水平高的地区，相对来说医疗消费水平也高。
居民可支配收入的高低，会在很大程度上影响他们的消费选择和消费决策。在面对同一种疾病选择就医时，受实际收入水平高低的影响，上海市居民大多偏向于选择医院级别高、医疗服务质量好的医院，这些医院的医疗费用往往也高；而成都市居民收入水平相对较低，无法承受高费用的医疗服务，一般偏向于选择医院级别相对低的医院，从而造成总体医疗费用比上海市低。
6.两地人口结构和年龄结构的不同
不同地区的人口结构，非农业人口占总人口比重，年龄结构的差异也是导致医疗费用差异的一个因素。
从1993年到2008年，上海市非农业人口占总人口比重一直在上升，2008年为87.5%，平均期望寿命也在增长，2008年为81.28；年龄结构，2008年上海市总人口1391.04万人，17岁以下147.15万人，18至34岁336.07万人，35至59岁607.25万人，60岁以上300.57万人[17]，占总人口的21.6%。2007年底成都市总人口1112.3万人，非农业人口595.5万人，非农业人口占总人口比重为53.54%[18]；年龄结构，据2007年成都市人口数据整理分析，成都市总人口1087.8594万，其中60岁以上人口为962 804人，占总人口的人口数的8.9%。
上述数据显示，一方面，上海市目前的非农业人口比重高于成都市，非农业人口比重大，说明经济水平相对发达，人民的生活富裕程度高，对医疗费用的支出也相对要高些，而成都市农业人口比重大，贫困人口数量多，经济发展水平落后，医疗服务的需求不足，是医疗费用相对较低的一个重要因素；另一方面，上海和成都的老龄化都日益严重，但是上海的老龄化程度比成都高，普遍的研究结果都表明（在本书专题研究中也有此项结果），年龄越高，平均的医疗费用也越高。故沪蓉两地老龄化程度的差异也可能是导致两地医疗费用差异的原因之一。
7.两类地区的疾病谱对医疗费用差异的影响
由于地域环境、人民健康状况的差异，各地区之间的疾病谱之间的差异可能也是引起两地医疗费用差异的一个不可忽略的原因。
表4.8 上海前十位疾病死亡原因和构成（2008）
资料来源：据由上海卫生http://wsj.sh.gov.cn/website/category/wssj.shtml 公布卫生数据整理得
表4.9 成都前十位疾病死亡原因和构成（2008）
资料来源：由四川统计信息网http://www.sc.stats.gov.cn/统计数据整理
通过表4.8和表4.9的分析,两地人群在疾病谱和死因上并无较大的区别。此外，除了上述几种客观因素外，导致地区医疗费用差异还存在一些主观因素，一方面与调查人群在调查期间所患的疾病不同有关；另一方面也与不同城市对同一种疾病的诊断和处理不同有关。