5.3.2 定额给付型商业医疗保险精算假定的合理性分析
各保险公司推出的一年期定额给付型商业医疗保险的保单内容都极其相似，综合分析各保险公司销售的商业医疗保险保单后发现，绝大多数一年期定额给付型商业医疗保险产品将分娩作为除外责任，带有3天免赔住院天数的免赔条款，并且同一原因住院最高以90或180天为给付限额。因此，以这种一年期定额给付型商业医疗保险为例分析其精算假定的合理性，具有一定代表意义。
1.住院率精算假定的合理性分析
卫生部统计信息中心编撰的《2008中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告》（以下简称《卫生服务调查报告》）公布了我国各年龄组人群的住院率，如表5.14所示。以此为基础，可对住院率精算假定的合理性展开研究。
表5.14 我国各年龄组居民的住院率（%）
注：数据来源：《2008中国卫生服务调查——第四次家庭健康询问调查分析报告》，经整理。
从表5.14中可以看出，各年龄组人群的住院率不仅与性别、年龄有关，还与城乡差异有关，公平合理的保费应该尽量多地包含这些因素的影响。但从精算报告中发现产品定价时只考虑了年龄一个因素，甚至连性别都没有加以区分。可见，目前我国定额给付型商业医疗保险产品的精算定价过程还有待于完善。
考虑谨慎因素以保障保险产品的正常运作，我们对《卫生服务调查报告》中公布的住院率加入10%的保险因子，其与精算假定的对比如图5.7所示。
图5.7 我国各年龄组居民的住院率与精算假定的比较
注：数据来源于《2008中国卫生服务调查——第四次家庭健康询问调查分析报告》及某定额给付型商业医疗保险精算假定，经整理。
对比图5.7中各年龄组《卫生服务调查报告》中加入保险因子的住院率及保险公司精算报告中的住院率数据，可以得到以下结论：①保险公司关于各年龄组人群住院率的精算假定与《卫生服务调查报告》中公布的各年龄组住院率存在差异，而且不同年龄组的差异程度不同。②只有25～29岁人群住院率的精算假定比《卫生服务调查报告》中的低，其余各年龄组住院率的精算假定均比《卫生服务调查报告》的高。③0～4岁、5～14岁、15～17岁及40～44岁人群住院率的精算假定偏高得比较严重。
精算假定中，只有25～29岁人群住院率比《卫生服务调查报告》中公布的数据低，低了1个百分点左右。但实际上25～29岁人群住院率的精算假定同样不会偏低。理由为分娩是这个一年期定额给付型商业医疗保险的除外责任，25～29岁是女子分娩的高峰时期。《卫生服务调查报告》中该年龄组住院率包括分娩期女子的住院情况，查阅《卫生服务调查报告》中25～29岁人群按性别区别的住院率，该年龄组男性的住院率为2.8%，女性的为10.8%，女性的住院率远高于男性，拉高了整体水平。
保险公司在经营商业医疗保险产品时，会面临一定的风险，因此对保险产品定价时可以采取谨慎的态度适当提高精算假定，但提高要有严格的限度，不能提高得过于离谱。目前，部分年龄组人群住院率的精算假定居然过于偏高，导致费率水平不合理，有失公允。
2.平均住院天数精算假定的合理性分析
为了探究平均住院天数精算假定的合理性，笔者搜集到了2008年成都市某三级医院的住院费用数据，2008年上海市闵行区“新农村”合作医疗人群的住院医疗费用数据，2011年湖北、浙江及重庆三省市部分地区居民健康状况的调查数据及2008年某健康险保险公司的理赔数据，依次代表住院人群、社保人群、普通人群及保险公司理赔人群的情况，分析多人群数据以使研究更具说服力。
对数据基本情况的说明：①住院人群0～60岁共有28 116人，其中男性16 452人，女性11 664人。②社保人群0～60岁共有1422人，其中男性552人，女性870人，但由于0～4岁及5～17岁人群的数据量过少，因此不对该两组人群其进行分析。③普通人群的数据来源于某高校医学院课题组于2011年进行的对湖北省、浙江省及重庆市部分地区居民健康状况的调研，调研了6502名当地居民的健康状况，共598人在过去的一年内曾经患病住院，其中男性275人，女性323人。④理赔人群的数据的年龄分布为0～58岁，保险公司赔付的336人中，男性174人，女性162人。
分别计算上述四个人群各年龄组数据住院天数的加权平均值，并将结果与平均住院天数的精算假定相比较，结果如图5.8所示。
图5.8 不同人群住院天数的加权平均值与精算假定的比较
注：数据来源于2008年成都市某三级医院住院费用数据（代表住院人群），2008年上海市闵行区“新农合”人群住院医疗费用数据（代表社保人群），2011年湖北、浙江及重庆三省市部分地区居民健康状况调查数据（代表普通人群），2008年某健康险保险公司理赔数据（代表理赔人群）及某定额给付型商业医疗保险精算假定，经整理。
从图5.8中可以得到如下结论：①从整体情况看，不同人群住院天数的加权平均有所不同，各人群住院天数的加权平均值集中在7～15天，但都比精算假定低，仅30～39岁理赔人群比假定高，偏高程度不大。②社保人群的平均住院天数相对最低，是“新农合”报销制度制约的结果。③30～60岁住院人群的平均住院天数比普通人群低，原因是住院人群的数据来自三级医院，医疗技术水平相对较高而且床位相对紧张。④理赔人群的平均住院天数在四个人群中相对较高，这是保险公司制定较高的精算假定的原因之一，但对这部分人的道德风险还需进一步控制。⑤总体来看，保险公司的精算假定最高，18～29岁及30～39岁人群的精算假定与实际情况较为接近，但婴幼儿及老年人群体的精算假定却异常偏高。
通过上述对不同人群住院天数的加权平均值的分析可知，保险公司关于平均住院天数的精算假定存在整体偏高问题，部分年龄组偏高程度异常，致使费率水平不合理，保费水平被拉高。而我国居民次均住院天数远低于保单中规定的给付限额90天或180天，如此偏高的给付限额增加了保险公司的运营成本，同样提高了保费水平。
综上分析，就一年期定额给付型商业医疗保险的保费测算而言，无论是住院率的精算假定还是平均住院天数的精算假定，保险公司都存在过于保守的嫌疑，使上述两个精算假定均比不同人群的实际情况高，是费率水平不合理的表现。