7.2.1　医疗保险风险控制

7.2.1　医疗 保险风险控制

医疗保险损失错综复杂，把握影响因素非常困难，测量方法所需数据本身的一些特殊性（比如重尾性）导致很难有一个统一的科学的测量方法。再加上医疗保险损失又是每年不断变化的，其变化的趋势也很难准确预测，因此，对于医疗保险来讲，当次的费率测算的充足与合理事实上并非十分关键，关键的是事后的风险控制以及长期经营中的费率的不断调整。

就商业医疗保险公司而言，现有的费用控制措施主要有：①医院巡察制度：防止“挂床看病”“一人看病，全家吃药”等道德风险；探视患者，签同意书；②理赔人员审核：从专业角度审核治疗方式的合理性，做药品剔除等。目前公司的理赔人员都是有医学背景的。③大力发展健康管理，从源头上减少风险；④在条款中设置免赔额和免赔比例。

就发展趋势而言，商业保险公司从以下几个方面控制医疗保险风险：①和医院直接结算；②重视保险公司的早期参与，保险公司和医院联系紧密。加强保险公司对医院的控制力；③着手建立“商业健康保险服务平台”——该平台是共同的后台数据库，各家保险公司共享，在被保险人入住医院时，就开始录入信息，出院时被保险人只需根据系统来支付需要自付的部分即可。这样保险公司可以在事中介入，有效控制医疗费用。

由于医疗保险风险控制措施并非本书重点，所以本书未详细展开。