一、选择理论

成瘾的类型谱系的一端是选择理论。心理学家吉恩·海曼在其著作《成瘾：一种选择障碍》（Addiction：A Disorder of Choice）中直接地提出了这个理论。根据海曼的观点，《精神疾病诊断与统计手册》第四版对成瘾的解释关键组成部分是上文提到的“行为标准”，即尽管存在严重的物质相关问题，个人仍继续使用药物。因此，行为，而不是表明这种行为的一系列生理和认知症状，是成瘾概念的关键。海曼主张，使用瘾品是自愿的，也是理性的，无论是成瘾的遗传易感性，还是慢性滥用某些瘾品所带来的神经变化，都无法否认这个事实。据4项大型流行病学调查的结果显示，大多数吸毒者在30多岁时就停止吸食毒品，没有寻求治疗。他认为这很可能是因为成年人的责任、激励、惩罚和强调清醒的文化价值观。^[5]也就是说，成瘾者自由地、有理由地选择他们的成瘾行为。因为当动机改变时，行为也会改变，至少在没有其他精神障碍的情况下是如此。因此，当成瘾者可以控制他们自己的时候，却选择不控制，只能表明瘾品的效用对他们是有吸引力的。海曼引用的研究表明，在其他条件相同的情况下，当效用发生变化时，行为也会发生变化。

这也许正是关键所在：对于那些可能被贴上“成瘾”标签的人来说，除了成瘾这个问题之外，他们其他方面的境遇与普通人是否相同？例如，那些在医疗机构寻求成瘾治疗的人往往比那些没有求医的人更难以实现和保持戒断，并且还可能因为一些其他的精神疾病的非成瘾药物导致成瘾者的临床治疗以失败告终。被诊断为物质依赖，也符合另一种精神疾病诊断的患者，其人数可能是单一病种寻求治疗人数的2倍多，而这个数字还是保守的。^[6]那么问题来了，为什么那么多没有复杂诊断的人在35岁左右就戒掉了毒品。这么高的脱瘾率到底意味着什么呢？度过了鲁莽的青少年时期，到20多岁心态成熟时就停止吸毒的那些人，他们真的上瘾过吗？答案是不确定的。也许他们符合《精神疾病诊断与统计手册》中物质滥用者的范畴，但不符合物质依赖的范畴；也许他们在一段时间内符合物质依赖的标准，却不符合我们对成瘾的理解。如上所述，依赖不足以成瘾。海曼和许多其他人引用了一项极具影响力的研究，该研究显示，从越南回国的大量依赖鸦片的美国士兵中，90%的人在离开战时环境后停止使用鸦片，或成为可控制的鸦片使用者。^[7]面对这个事实，疾病模型的支持者会辩解，这些军人不是真正的成瘾者（传统观点认为大约10%的人群会在人生中的某些时候陷入成瘾）。海曼认为，这项研究恰好说明激励是如何改变药物依赖行为的，同时表明人们是选择成为成瘾者的。

大脑影像研究表明，反复使用药物会导致大脑发生变化。海曼否认的是，在被认定为成瘾者的人身上观察到的大脑变化剥夺了他们的选择，他否认这一点至少基于2个原因：其一，请注意这些变化是在药物使用之后发生的，而不是在药物使用之前发生的。其二，没有理由认为这些可观察到的变化排除了选择。像许多来自不同学科的学者一样，海曼对大脑以任何直接的方式决定思维，或者人们可以从肉体解读心智的观点并不感兴趣。更重要的是，海曼认为，如果大脑的可塑性允许与依赖物质相一致的变化，那么同样的可塑性也会允许大脑发生变化，而且这种变化经常发生。

当前一个重要的问题是，疾病模型与选择模型之间的分歧根源在于成瘾者无法控制自己行为的本质。当一个人沉溺于某种物质并伴有明显的不当使用时，是什么原因导致他继续使用某种物质或参与某种活动，这种行为是自愿的还是非自愿的，或者介于两者之间？基于这2种成瘾模型，要么成瘾者必须被迫继续使用，就像疾病模型所主张的那样，他根本停不下来；要么就像选择理论家认为的那样，他不愿意这么做。海曼曾指出，他反对以疾病模式或强迫模式看待成瘾。因为即使将物质滥用归咎于成瘾者自身，归咎于成瘾者的借口和自我放纵，而不是无能为力，很多时候成瘾者相信他们在未来不会继续使用瘾品，同时制订了停用的计划。遗憾的是，成瘾者最终背弃了自己的意愿，并且继续使用瘾品。其他持不同意见的研究者，比如神经学家乔治·安斯利（George Ainslie）和约翰·蒙特罗素（John Monterosso），他们观察到成瘾者强烈的内心波动和讨价还价。^[8]然而，成瘾者为他们所处的困境感到苦恼，当他们面对诱惑时，会反复做他们认为对自己有害的事情。这些研究人员指出，人们经常会说一些诸如“我知道我不应该这样做”之类的话，比如喝杯酒、吸支烟或打赌。那么，在这些案例中，成瘾者是被迫沉溺于自己的瘾中，还是不断地做出错误的选择？