应用调查一 肿瘤疼痛管理调查
国外针对医护人员疼痛管理知识和态度的调查研究以对肿瘤科护理人员的调查居多，调查方法以问卷调查为主，采用较多的是由Betty 和Margo Mc Caffery 设计完成的疼痛管理知识和态度的调查（Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain，KASRP）问卷，问卷设计由于已有范例而趋向成熟。国外调查研究普遍结论认为医护人员对疼痛管理的认知不足，对镇痛类药物使用态度消极，需要加强相关知识的教育和培训。
国内关于医护人员对疼痛管理的认知和态度调查研究调查对象以护理人员尤其是肿瘤科的护理人员为主，重视癌痛管理与患者生活质量之间的关系。调查研究方法以问卷调查为主，普遍以童莺歌等修订的《疼痛管理知识和态度的调查表（KASRP）》问卷为设计基础，少数学者会采用对照实验的方法。针对医护人员对癌痛管理的认知水平普遍偏低的情况，学者主要建议加强癌痛管理相关知识的继续教育和培训，并且培养医护人员树立健康的止痛观念，从而提高医疗质量和患者满意度。
目前国内外关于医护人员疼痛管理知识和态度的研究涉及面广，研究较成熟，以问卷调查的方式为主，调查对象以护理人员尤其是肿瘤科护士为主，忽视了医生在癌痛管理方面发挥的作用；调查结果普遍显示医护人员对癌痛管理的相关知识掌握度不足，对阿片类镇痛药物的使用态度不够积极，且态度与行为上存在偏差，亟需加强相关知识的继续教育和培训，促进医护人员树立正确的止痛观念，以提高患者生活质量。此外，学者们关于医学生对癌痛管理的认知和态度的现状调查研究关注极少，目前缺少成熟的以医学生为调查对象的关于癌痛管理认知和态度现状调查研究。
结 果
1 调查对象的基本情况
本次调查总共发放问卷811份，最终有效问卷806份，问卷有效率为99.4%。
在全体调查对象中，性别方面，男大学生有342名，占42.43%；女大学生有464名，占57.57%。在专业类别上，临床医学类专业的占比较大，共546名，占比67.65%。在年级分布上，本科生占比较大，共504名，占比62.53%。其中大五学生占比最多，占比53.17%；研究生占比37.27%，其中研究生一年级学生293名，占比97.02%。详情见表3-1-1。
表3-1-1 调查对象基本情况
在临床医学类专业的调查对象中，性别方面，男大学生有260名，占47.62%；女大学生有286名，占52.38%，男女比例基本持平。学历方面，本科生占比55.68%，硕士研究生占比44.32%，本科生占比略高于硕士研究生。年级方面，大五与研一的比例接近，其中大五占比41.94%，研一占比43.77%。所有临床医学类专业的调查对象中，符合条件考取执业医师资格证的有242名，其中有执业医师资格证的217名，占比89.67%。临床实习方面，有实习经历的占比较高，为78.75%，其中实习时长为0.5～1年的在所有实习时长中占比超过一半，为56.51%。实习医院级别方面，在三甲医院实习的占比非常高，达到93.72%。详情见表3-1-2。
表3-1-2 临床医学类专业调查对象的一般情况
2 认知调查
2.1 全体调查对象的认知调查结果
通过摘取《疼痛管理知识和态度的调查表（KASRP）》问卷的部分题目，和自创题目构成本调查问卷的认知调查部分，其中分为单选题和案例分析题，单选题共10道题，每小题2分，案例分析题共1道题2小问，每小问5分，满分为30分。全体调查对象在所有题目中最高正确率为68.61%，最低正确率为4.71%，平均正确率为40% ±0.19%，总平均分为10.08±4.34。综上可知，全体调查对象的答题平均正确率不高，总平均分较低。详情见表3-1-3。
表3-1-3 全体调查对象答题情况
调查发现，全体调查对象得分普遍低于15分，正确率低于50%，对疼痛管理知识掌握程度较低。在性别方面，男、女的答题得分比例基本一致。在专业方面，把医技类专业、医学人文类专业、药学类专业和公共卫生类专业合并为非临床医学类专业与临床医学类专业进行对比，得分≥15分的人数占比中，临床医学类专业的占比是非临床医学类专业的近1倍，为16.48%。在学历方面，得分≥15分的人数占比中，硕士研究生的占比高于本科生，为20.25%。将调查对象的性别、专业和学历与答题得分进行卡方检验，结果显示，性别同调查对象在疼痛管理知识的答题情况无统计学差异，而专业和学历同调查对象在疼痛管理知识的答题情况均有显著差异（P ＜0.05），其中不同学历的调查对象在疼痛管理知识的答题情况中差异显著（P ＜0.001），这可能与调查对象在其专业和所在年级所接触到的知识层面有关：比起非临床医学类专业的学生，由于专业的特殊性，临床医学类专业的学生拥有更多的机会去学习疼痛管理相关知识；比起本科生，由于专业研究的要求，硕士研究生拥有更多的机会和资源去接触疼痛管理相关知识。详情见表3-1-4。
表3-1-4 影响全体调查对象答题得分的因素
2.2 临床医学类专业调查对象的认知调查结果
调查发现，在性别方面，男、女比例基本持平，在得分≥15分的人数占比中，女性占比高于男性，为18.53%。在学历方面，得分≥15分的人数占比中，硕士研究生高于本科生，为20.25%。在实习时长方面，实习时长为0.5～1年的调查对象占比最高，其次为没有实习经历的，其中在得分＜15分的人数占比中，没有临床实习经历的为同比最高，占比88.79%；而得分≥15分的人数占比中，实习时长为0.5～1年的为同比最高，占比19.34%。在实习医院级别方面，在三甲医院实习的调查对象占比很高；在得分≥15分的人数占比中，在非三甲医院实习的调查对象占比是在三甲医院实习的近1倍，为33.33%。将临床医学类专业调查对象的性别、学历、实习时长和实习医院级别、实习期间是否接受过疼痛知识相关培训与答题得分进行卡方检验，结果显示，学历同临床医学类专业的调查对象在疼痛管理知识的答题得分情况差异显著（P ＜0.05），而性别、实习时长、实习医院级别和实习期间是否接受过疼痛知识相关培训同调查对象在疼痛管理知识的答题得分情况均无统计学差异（P ＞0.05），可以认为学历是影响临床医学类专业调查对象答题得分的因素。详情见表3-1-5。
表3-1-5 影响临床医学类专业调查对象答题得分的因素
表3-1-5 （续）
2.3 调查对象得分情况影响因素的二元Logistic 回归分析
二元Logistic 回归分析的量化分析方法适用于因变量为二分类变量的多元回归分析。Logistic 回归基本方程为ln [p/（1-p）] =b0+∑bi ×xi，将“答题得分情况”作为因变量（1为≥15分，0为＜15分），将专业和学历这2项内容分别作为自变量 χ1和χ2，进行二元Logistic 回归分析。结果显示，专业（χ1）和学历（χ2）均会对全体调查对象的得分情况产生显著影响，Logistic 回归模型为ln [p/（1-p）] = -1.937-0.673χ1 +0.634χ2，即对于全体调查对象而言，专业和学历是影响其对疼痛管理知识掌握情况的因素。详情见表3-1-6。
表3-1-6 影响全体调查对象的答题得分因素的二元logistic 回归分析
注：*为P ＜0.001。
同理，将“答题得分情况”作为因变量（1为≥15分，0为＜15分），将表3-1-5中经卡方检验具有统计学意义的影响因素即学历作为自变量，进行二元Logistic 回归分析，结果显示，专业（χ1）会对临床医学类专业调查对象的得分情况产生显著影响，Logistic 回归模型为ln [p/（1-p）] =-1.859+0.488χ1，即对于临床医学类专业的调查对象而言，学历是影响其对疼痛管理知识掌握情况的因素，详情见表3-1-7。
表3-1-7 影响临床医学类专业调查对象的答题得分因素的二元logistic 回归分析
注：*为P ＜0.001。
3 调查对象的现状调查及其态度分析
3.1 全体调查对象的现状调查及其态度分析
调查发现，在全体调查对象的疼痛管理现状中，表示在校期间没有学习过疼痛管理相关知识的人数比学习过疼痛管理相关知识的人数占比高，前者的数量几乎是后者的3倍。针对在校期间有多少课程涉及疼痛管理相关内容的教学问题，大多数调查对象表示有1～2门课程涉及疼痛管理，占比为84.29%，其余选项的占比较低。关于平时对肿瘤疼痛管理的关注程度，超过一半的调查对象表示偶尔关注，占比为54.09%，其次是有学习或考试要求时会关注，占比为18.11%，而表示不关注和一直很关注的占比分别为15.88%和11.91%，除偶尔关注以外其余选项之间的占比相差不大。而关于是否利用业余时间阅读肿瘤疼痛管理的相关书籍，64.39%的调查对象表示偶尔会阅读，其次是对此不感兴趣，占比为27.17%，表示经常会阅读的仅占8.44%。
在全体调查对象对肿瘤疼痛管理的态度上，关于在校期间对医学生开展癌痛相关知识培训、对医护人员开展癌痛相关知识培训、在临床工作中对患者进行癌痛相关问题的教育、对癌痛患者采取有效的镇痛措施、认为对遭受剧烈疼痛而坚持不用镇痛药的患者进行教育使其接受使用镇痛药、对慢性癌痛的病人应定时给予镇痛药而不是等到其发作时给予这6个问题，表示有必要和非常必要的人数占比均超过90%，即大多数调查对象对以上问题持积极态度。针对在评估病人的癌痛强度时，认为永远相信病人的主诉是重要的占比最高，为69.85%，其次是认为非常重要，占比为23.57%，即调查对象普遍持肯定态度。在加强癌痛管理提高患者生命质量的问题上，认为医护均负主要责任的占比最高，为77.92%，其次是认为医生负主要责任，占比为16.13%。关于在校期间学习疼痛管理相关知识的充分程度，59.8%的调查对象认为不充分，其次是认为充分的，占比为18.73%，而认为非常充分和从未学习过的人数占比分别为8.81%和12.66%。在是否参加过疼痛管理相关主题活动或讲座报告的问题上，持否认答复的占比比持肯定答复的接近2倍，前者占比为66%，后者占比为34%。针对持否认答复的调查对象，追问其没有参加疼痛管理相关主题活动或讲座报告的原因时，表示学校没有开展过此类活动的人数占比最高，达到63.72%，表示没有时间参加和对此不感兴趣的占比分别为40.79%和20.86%。由于这道题设置为多选题，可以认为学校没有开展过此类活动为首要原因。关于是否了解我国疼痛管理的相关规范性文件和法律法规，表示听说过一点和不了解的人数占比接近，分别为44.67%和41.69%，而表示了解的仅为13.65%。针对我国现行的疼痛管理相关的规范性文件和相关法律法规是否完善，62.55%的调查对象认为完善程度为一般，认为很完善的占比最低，为17.02%。详情见表3-1-8。
表3-1-8 全体调查对象的疼痛管理现状及其对肿瘤疼痛管理的态度
表3-1-8 （续）
表3-1-8 （续）
此外，关于我国阿片类药物使用率很低的原因，由于本题设置为多选题，超过60%的调查对象都选择了“医护对成瘾问题的担心”“疼痛管理的相关知识和培训欠缺”“相关规定的限制”“患者及患者家属的观念问题”和“医护对药物不良反应的考虑”，其中占比最高的为“医护对成瘾问题的担心”，为83.13%，而选择“患者的疼痛程度不足以使用”的仅占33.62%，详情见图3-1-1。
图3-1-1 全体调查对象认为我国阿片类药物使用率很低的原因
3.2 临床医学类专业调查对象的现状调查及其态度分析
调查发现，在临床医学类专业调查对象的疼痛管理现状中，表示在校期间没有学习过疼痛管理相关知识的占比是学习过疼痛管理相关知识的近2倍。针对在校期间有多少课程涉及疼痛管理相关内容的教学的问题，超过80%的临床医学类专业调查对象表示有1～2门课程涉及疼痛管理，占比为84.87%，其余选项的占比较低。临床实习方面，近80%的临床医学类专业调查对象表示有临床实习经历，占比高达78.75%。对有临床实习经历的临床医学类专业调查对象进行深入调查，超过50%的调查对象表示其实习时长为0.5～1年，超过90%调查对象有在三甲医院实习的经历，近60%调查对象在实习期间没有接受过疼痛知识相关培训。关于平时对肿瘤疼痛管理的关注程度，有57.33%的临床医学类专业调查对象表示偶尔关注，表示一直很关注或有学习或考试要求时会关注的人数占比均为16.30%。而关于利用业余时间阅读肿瘤疼痛管理的相关书籍，近70%的临床医学类专业调查对象表示偶尔会阅读，其次是对此不感兴趣，占比为19.60%，表示经常会阅读的人数仅占10.62%。
在全体调查对象对肿瘤疼痛管理的态度上，关于在校期间对医学生开展癌痛相关知识培训、对医护人员开展癌痛相关知识培训、在临床工作中对患者进行癌痛相关问题的教育、对癌痛患者采取有效的镇痛措施、认为对遭受剧烈疼痛而坚持不用镇痛药的患者进行教育使其接受使用镇痛药、对慢性癌痛的病人应定时给予镇痛药而不是等到其发作时给予这6个问题，表示有必要和非常必要的人数占比均超过95%，即调查对象对以上问题普遍持积极态度。针对在评估病人的癌痛强度时，有68.13%的临床医学类专业调查对象认为永远相信病人的主诉是重要的，其次是认为非常重要，占比为26.74%，即调查对象对此普遍持肯定态度。在加强癌痛管理提高患者生命质量的问题上，认为医护均负主要责任的人数占比最高，为78.02%，其次是认为医生负主要责任，占比为17.22%。关于在校期间学习的疼痛管理相关知识的充分程度，超过60%的临床医学类专业调查对象认为不充分，有21.79%的调查对象认为是充分的，仅6.23%表示从未学习过。在是否参加过疼痛管理相关主题活动或讲座报告的问题上，有57.14%的临床医学类专业调查对象持否认答复。针对持否认答复的临床医学类专业调查对象，追问其没有参加疼痛管理相关主题活动或讲座报告的原因时，表示学校没有开展过此类活动的占比最高，为72.44%，表示没有时间参加和对此不感兴趣的人数占比分别为38.78%和14.1%。由于这道题设置为多选题，可以认为学校没有开展过此类活动为首要原因。关于对我国疼痛管理相关规范性文件和法律法规的了解程度，约50%的临床医学类专业调查对象表示听说过一点，有31.68%的调查对象表示不了解。针对我国现行的疼痛管理相关规范性文件和相关法律法规的完善程度，超过60%的临床医学类专业调查对象认为完善程度为一般，认为很完善和有待完善的占比接近。在是否会因为担心药物成瘾问题而减少对疼痛病人使用镇痛药物的问题上，有44.69%的临床医学类专业调查对象表示会，表示看情况的占比对36.08%，表示不会的占比不足20%。详情见表3-1-9。
表3-1-9 临床医学类专业调查对象的疼痛管理现状及其对肿瘤疼痛管理的态度
表3-1-9 （续）
表3-1-9 （续）
表3-1-9 （续）
此外，关于我国阿片类药物使用率很低的原因，由于本题设置为多选题，可知超过60%的临床医学类专业调查对象都选择了“医护对成瘾问题的担心”“相关规定的限制”“患者及患者家属的观念问题”“患者的疼痛程度不足以使用”和“医护对镇痛药物不良反应的考虑”，其中占比最高的为“医护对镇痛药物不良反应的考虑”，而选择“疼痛管理的相关知识和培训欠缺”的人数仅占38.10%，详情见图3-1-2。在让临床医学类专业调查对象对影响其对疼痛病人使用镇痛药物的原因进行排序时，超过50%的调查对象将“对成瘾问题的担心”排在首位，其次是“欠缺疼痛管理的相关知识和培训”，占比为42.64%，而有40.58%的临床医学类专业调查对象把“对镇痛药物不良反应的考虑”排在末位，详情见图3-1-3。
图3-1-2 临床医学类专业调查对象认为我国阿片类药物使用率很低的原因
图3-1-3 影响临床医学类专业调查对象对疼痛病人使用镇痛药物的原因