什么是膝骨关节炎的阶梯化治疗

膝关节骨关节炎是中老年常见的骨关节疾病，75岁以上人群患病率高达80%。膝骨关节炎的病程非常长，在每一个阶段都有病理改变，所以针对每一个阶段会有不同治疗方案。

膝关节炎的治疗方法有很多，包括健康教育、运动、减重、药物治疗、手术治疗等，其中药物治疗就有六大类，手术方式也呈现多样化。很多患者在就诊时有点茫然，不知道选择什么样的治疗。临床上，患者常问：“医生，我这个可以推拿吗？”“医生，我这需要手术吗？”“为什么我要换关节，而他只是做其他手术？”实际上，医生往往需要结合患者的症状、体征以及影像学信息综合判断，才能确定是否需要手术治疗。

如果症状较轻、影像学上显示膝关节退变不重的话，正确、合理的保守治疗往往能达到很好的效果。对于需要手术的患者，以患者症状为导向并结合完整的影像学信息能够帮助医生判断最适合的手术方式。在《骨关节炎诊疗指南（2018版）》中，结合骨关节炎疾病特点提出了金字塔型的阶梯化分级治疗策略，将膝骨关节炎的治疗分为基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4个层次，称为膝关节骨性关节炎的阶梯化治疗，指导医生根据患者骨关节炎的不同程度进行相应治疗。

第一阶梯主要适用于膝骨关节炎早期的患者，此时患者表现为轻度不适。医生予以患者教育，帮助患者改变不良生活习惯，养成健康生活方式。如使患者了解膝骨关节炎的发生发展过程，充分阐释绝大多数膝骨关节炎现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担。告诉患者建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯，以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）。肥胖的患者应积极减重。同时增加膝关节周围肌肉力量的锻炼，能够帮助分担膝关节的负荷，一定程度上减轻膝关节的磨损；或者应用射频、红外线、微波、针灸、推拿等物理方式，减轻膝关节炎症，从而达到缓解疼痛和肿胀的目的；第三方面是在医生指导下佩戴合适的膝关节支具，目前市场上有一些膝关节支具，能够帮助分担膝关节的负荷，其工作原理与增加膝关节周围肌肉力量相似，但长时间的佩戴可能会造成膝关节周围肌肉的萎缩。

第二阶梯主要适用于膝骨关节炎中期的患者，此时患者表现为疼痛明显，需要在专科医生指导下用药，根据患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体抗炎药、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。

第三阶梯的治疗，是经生活方式干预、理疗、药物治疗等方法后，症状没有明显改善，检查发现确实存在器质性病变，如半月板撕裂、韧带撕裂等情况的患者，可能需要外科手术介入。如发现半月板撕裂要尽快治疗，否则膝关节失去半月板的缓冲，积留的软骨碎片会加速关节面的磨损。

第四阶梯患者的膝关节持续肿胀疼痛，症状严重，行走受到影响，甚至出现关节畸形。患者的关节软骨，甚至关节韧带都出现了大面积的磨损或损伤，我们必须替换表面的关节软骨，并且重建关节的运动模式，这也就是目前被越来越多人接受的全膝关节置换术。

阶梯治疗的理念就是不论膝关节病变发展到哪一种程度，都有对应的规范治疗方案。