胸痹心痛注重气血辨证

李锡光教授一贯重视中医的辨证论治，也崇尚中西医结合，善于把西医辨病求因的局部分析同中医宏观辨证的审证求因结合起来，相互印证。胸痹心痛相当于西医的冠心病心绞痛；胸痹重证属真心痛，相当于冠心病急性心肌梗死。二者症状、病机、病性相似，只是表现程度不同而已。古往今来，众多医家对胸痹心痛的病机认识是基本一致的，即本虚标实、虚实夹杂。本虚指的是心的气血阴阳不足，标实即血瘀、气滞、痰浊、寒凝。“心痛者，脉不通”，即在本虚的基础上出现血瘀、气滞、痰浊、寒凝而痹阻心脉，不通则痛，发为胸痹心痛。李锡光教授认为，心脉绌急也是胸痹心痛的重要发病机理。他基于中医审证求因，结合西医的局部分析，即冠状动脉（心脉）病变，以及西医的辨病求因，即冠心病心绞痛和心肌梗死的基本病因——冠状动脉硬化和/或冠状动脉痉挛，提出了胸痹心痛的病理因素包括两个方面：心脉痹阻和心脉绌急。二者可单独发病，也可同时为患，换言之，胸痹心痛的病机可概括为心脉痹阻和/或心脉绌急。

古代医家认为，有诸内必形诸外，临床并非完全如此，如隐匿型冠心病有心肌缺血的客观证据，但无心肌缺血相应的临床表现。此型冠心病亦属常见，与有症状心肌缺血相比较，冠状动脉病变相似，病死率和猝死率无明显差异，应积极进行治疗，但此型冠心病常因无症可辨而疏于治疗，延误病情。不典型心绞痛和心肌梗死在中医宏观辨证时虽有症可辨，但可能辨而有误，以致失治、误治。另外，仅靠直觉和抽象思维辨治冠心病有明显的局限性，应把四诊的直观指标同客观检查指标结合起来，而心电图检查价格相对低廉，易于普及，是冠心病诊断和鉴别诊断、判断预后及指导治疗的重要手段。李锡光教授重视心电图技术在心血管疾病中的应用。他特别强调，从事心血管专科的医生必须掌握这门技术，不断学习，不断实践，以提高心电图的诊断技能。同时也鼓励我们，尽可能多地掌握现代诊断冠心病的医疗技能，以便从更高层次上提高中医对冠心病的诊治水平。

李锡光教授在胸痹心痛诊治过程中重视气血辨证，在治法上注重益气活血。因心主一身之血脉，血液主要靠心气推动，运行全身，昼夜不息，气行则血行，气虚则血瘀。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《本草衍义·衍义总叙》云：“夫人之生，以气血为本。”说明在生理上气血是构成机体的物质基础，也是机体一切生命活动的源泉。在病理上，《医学必读·古今元气不同论》云：“气血者，人之所赖以生者也，气血充盈则百邪外御，病安从来？气血虚损，则诸邪辐辏，百病丛集。”朱丹溪也说：“气血充和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”说明气血不和百病乃变化而生。在治疗上，《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其条达，而致和平。”因此，众多医家都非常重视气血辨证，李锡光教授辨治冠心病时也以气血辨证为主。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。”李锡光教授认为，胸痹心痛以虚居多，虚乃胸痹心痛之本，无虚则不成胸痹心痛。胸痹心痛病位在心，心主血，赖心气以推动，气血以流通为贵，心气不足，无力推动血行，血行不畅而瘀血内伏。因此，心病每见本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚为主，标实以血瘀多见。他强调，胸痹心痛是一个较长时间的气虚血瘀的病理过程，患者可以有较长时间处于稳定状态中而无临床症状，但一旦发生严重的气血失调即可再次出现阵发性胸痹心痛。痛与不痛之间，只是气血失调演变的不同程度而已。这就阐述了在某一类型冠心病如隐匿型冠心病和稳定型心绞痛的某一阶段虽有内在病理变化但无临床表现，是因为气虚血瘀的病理变化处于相对稳态中，但其基本的病理因素（气虚血瘀）则贯穿疾病始终。因此，本病的治疗要抓住气虚这个根本，虽有血瘀病机，活血化瘀药当属必用，但补气之法终不可废。李锡光教授将胸痹心痛分为气虚血瘀和气阴（血）两虚夹血瘀两个证型，分别治以益气活血和益气养阴（血）、活血通脉为法，自拟养心通脉饮。该方以人参为君，黄芪为臣，补气为主，以治其本；佐以丹参、当归、赤芍等活血化瘀药以治其标。该方现有胶囊制剂，广泛用于隐匿型冠心病、劳力型心绞痛、心肌梗死、冠心病心律失常等。

对于瘀血日久、久病入络或病情较重、瘀血凝聚的病证，丹参、当归、川芎、赤芍等活血化瘀药药力稍显不足，应合用药力强悍的破血逐瘀药，如水蛭。水蛭不仅有破血散结的作用，且为虫蚁类药，能入络搜剔心脉之瘀血，解除冠脉痉挛，对于一般辛温通络药不能奏效的病证尤宜，张锡纯谓此药“破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分”。李锡光教授曾以水蛭胶囊治疗不稳定型心绞痛，以水蛭注射液观察早期急性心肌梗死的溶栓效应，疗效满意。