关于高血压的辨证

原发性高血压是目前最常见的心血管疾病，在我国其发病率呈逐年上升趋势。西医学对高血压的研究已取得了显著进展，基于循证医学的临床新概念，新思维的不断引进，使高血压的临床治疗日趋有效与合理，但是，临床实践中，仍有许多问题未得到解决，如很多患者服用多种西药降压但血压未得到合理控制，还有许多患者虽然血压控制了，但相关症状并没有完全消失，而中医中药在改善患者全身症状、提高生活质量方面具有突出的优势，使用中医中药能加强对患者高血压的控制，增加依从性，改善症状，提高生活质量。因此，不少专家指出，中西医结合疗法仍不失为目前高血压防治的最为理想的方案。

中医学理论里并没有“高血压”这个病名，其临床表现复杂多样，有人统计其临床表现多达30余种，其中眩晕占70%，其余还可表现为心悸、失眠、头痛、肢体麻木等。其病机主要是肝风、痰浊、血瘀等，病因主要是七情饮食所伤、劳倦内损、先天禀赋不足等，病位主要在肝肾。很明显，上述分析主要从眩晕、头痛而来。现代中医学显然已不能满足于上述既有的疾病认识，一方面中医学眩晕的概念可能涵盖了高血压、低血压、低血糖、脑动脉硬化、梅尼埃病、神经衰弱等，并不能完全等同于高血压；另一方面，由于高血压本身病变的复杂性，肝风、痰浊、血瘀均不足以概括高血压本身病变的全部特性。

对高血压辨证分型的研究有很多，由于症状的取舍选择多有不同，且观点各不相同，并没有形成统一的辨证分型标准。目前初步统计有20多种，有人简单地将本病归纳为本证（肝肾阴虚）和标证（肝阳上亢）两大类；有的根据脏腑辨证分型，如中国中医科学院广安门医院认为，本病的发生与肝肾关系密切，病位在肝，病本在肾，将高血压分为肝阳上亢型、肝肾阴虚型、肝风痰浊型；还有根据八纲辨证进行分型的，如上海市高血压研究所认为，高血压的辨证分型应以阴阳为纲，分成两类四型，病机包括阴虚阳亢、阴阳两虚；此外还有综合分型法。

李锡光教授在长期的临床实践中发现，这些临证思维和客观临床实践严重脱节。事实上，在临床工作中，随着高血压发病年龄逐渐年轻化，越来越多的患者发病时没有任何症状，只是在体检时才发现血压升高。而且由于降压药物的广泛应用，许多患者的病情得到了较好的控制，真正阴虚、阳虚特别是阴阳两虚者较为少见。将高血压辨证分型简单化，甚至就辨为阴虚阳亢，显然也有失偏颇。

在李锡光教授的指导下，我们对住院治疗的高血压患者进行了气血阴阳辨证和脏腑辨证的回顾性研究。研究表明，在原发性高血压患者中，虽然仍以60岁以上多见，但60岁以下者亦占相当比例。如果以虚实来分，虚实夹杂者最多，并且随着病程的延长，虚证逐渐增多；如以脏腑辨证，则心虚证最为多见，肝虚证、肾虚证次之，肺虚证、脾虚证最少见，心虚证中又以心气虚证最突出，研究还表明，心气虚患者的左室射血分数较无心气虚者明显下降；如果以气血阴阳辨证，则血瘀证患者最多见，并有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ逐级加重的趋势，气虚证次之，阴虚和阳虚证患者相对较少见。

西医学有关高血压及其相关疾病的研究也为加深中医对本病的认识提供了启发和借鉴。西医学认为，高血压的发病是遗传敏感性与环境因素相互作用的结果，高血压患者的靶器官损害，早期为血管痉挛、硬化、狭窄，而后波及心、脑、肾等器官，高血压是冠心病、卒中最主要的危险因素。而根据Framingham的研究，高血压患者中90%将进展为心力衰竭，这说明高血压的病位主要在心，与肝肾有关。

李锡光教授认为，老年患者高血压的本质是本虚标实，本虚者应以心气不足为主，标实以血瘀、痰浊为主，在疾病早期以实证为主，进一步发展则因实致虚，到后期则多为虚实夹杂，这也是高血压对靶器官的损害从轻到重的过程。气虚血瘀是该病最常见的证型。

李锡光教授还指出，面对不断变化的疾病谱，要遵循证医学的理念，借鉴西医学的先进技术与方法，以批判的、发展的眼光和不断学习的精神去认识它。事实上，临床中也早已不再将高血压等同于中医的眩晕或头痛，而是先依照西医学的疾病概念进行辨病（诊断与鉴别诊断）、分期，再进行辨证，最后根据患者的综合情况为其制定中医辨证施治的个体化治疗方案。先西医断病，后中医辨证，这已成为现代诊治疾病的一种定式。

因此，摒弃僵化的辨证论治思维，与时俱进，从中医学理论的角度重新认识高血压，寻找切合实际的病变规律和证治方法，从而提高中医和中西医结合防治本病的疗效，已经迫在眉睫。