脾胃气化学术思想的特色及创新
（一）脾胃学说的渊源
脾胃学说的渊源，当来自《内经》。虽然《内经》中并未明言脾胃学说，但有关内容散见于各篇章之中。《内经》对脾胃的解剖、生理、病理、脾胃与其他脏腑关系及脾胃病的治疗与预防等均有详细论述，同时也论及了有关气化学说的内容，奠定了中医脾胃理论的基础。
《内经》对脾胃理论有大量的阐述。对于胃的解剖，《灵枢·平人绝谷》提道：“胃大一尺五寸，径五寸，长二尺六寸，横屈，受水谷三斗五升，其中之谷，常留二斗，水一斗五升而满。”描述了胃是一个中空的器官，并提出了胃的形状、大小和结构，这也是胃受纳水谷的生理基础。对于胃的生理，《灵枢·五乱》曰：“胃者，太仓也。”《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。”这是对胃功能的高度概括。对于脾的功能，《素问·六节藏象论》云：“脾……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也，其华在唇四白，其充在肌。”《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央……脾脏者，常著胃土之精也；土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”说明脾常储藏胃的精气，为胃行其精液。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”阐明了脾气具有将营血和精液上注于心肺的功能。“脾气散精”形象地描述了脾主升散精微之功能特性。这些论述对脾的功能和地位给予了充分重视。此外，《内经》对于脾胃的病因病理也有所论述。如《素问·玉机真脏论》云：“脾不及，则令人九窍不通。”说明脾胃与九窍的病理关系。《内经》还提出了“阳道实，阴道虚”的理论。《素问·太阴阳明论》：“黄帝问曰：太阴、阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也……故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之，则入六腑，阴受之，则入五脏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼；入五脏，则满闭塞，下为飧泄，久为肠癖。”其中“阳”指阳明胃腑，“阴”指太阴脾脏。“阳道实，阴道虚”对胃病多实，脾病多虚的病机趋向作了高度概括，后世据此总括为“实则阳明，虚则太阴”。在治疗上胃病侧重泻实，脾病侧重补虚。在脾胃病的治疗上，《内经》中也提出了一些治疗原则。《素问·藏气法时论》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内。”为后世调治脾胃疾病提出了基本立法用药原则。
《内经》对气化学说也有所阐述，包括了人体气机的升降出入，四季之气的升降出入，水液代谢之升降出入，三阴三阳之升降出入。并用气化失常理论来解释病机，如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”运用气机升降理论解释与脾胃相关的病理变化。此外，《内经》还在气化理论指导下制定治则、治法，用气化理论阐发自然界的运动现象和人体的生理、病理过程。综上所述，《内经》为脾胃学说提供了最初的理论体系。可以说，脾胃学说和气化学说的萌芽时期皆起自《内经》时代，即春秋战国时期。
至东汉时期，张仲景对《内经》的脾胃思想、升降学说在《伤寒杂病论》中均有巨大的发挥。《伤寒杂病论》确立了治疗脾胃病重视健脾及顾护胃气的基本法则。许多内容奠定了脾胃学说的理论及临床基础，如张仲景强调“实脾”法则的功用，并认为脾胃虚弱是六经病证发生、发展和传变的重要因素。六经病变虽与病邪轻重、正气强弱及治疗调护是否得当等因素有关，但总以胃气盛衰为基础。若脾胃虚弱，无力抗邪，则病邪由表及里，由浅入深而病进；若脾胃强健，祛邪外出有力，则病邪由表出里而病退。故张仲景在《素问》“正气存内，邪不可干”的基础上提出了“四季脾旺不受邪”的发病观点。此外，在《伤寒论》祛邪处方中，多配用甘草、生姜、大枣等调护胃气之药，其配伍精妙之处在于集祛邪与扶正为一体，既可祛邪不伤正气，又能护胃无恋邪之弊。《伤寒论》所载112方中，用甘草、生姜、大枣中一二味来顾护胃气的方剂就有69首，约占总方剂数量的61．6%；同用甘草、生姜、大枣配伍组成的方剂有28首，约占25%。尤其是阳明急下之证，胃津枯竭急用大承气汤，力挽竭阴，充分体现了仲景顾护胃气之学术观点。仲景在制方、服法、药后调护及病后调理等方面也十分注重顾护脾胃，如薯蓣丸。因脾胃虚弱难以承受大剂药量，而小剂缓投，方能使脾胃功能逐渐恢复，恢复阴阳平衡。
张仲景在脾胃病的治疗中也充分运用了《内经》气机升降理论，并加以发挥。仲景根据脾胃升降的特性，制定了脾胃病的许多治法及治则，如半夏泻心汤的辛开苦降，用升降理论丰富了脾胃学说在临证治疗方面的内容。
金元时期，各医家从不同角度充实了脾胃学说及气机升降理论的内容。至此脾胃学说及气机升降理论基本形成。其中贡献较大的是金元四大家之中的李东垣及张元素。张元素的主要贡献在于创立了药物升降浮沉理论，从而将气机升降理论与脾胃学说紧密结合起来，运用药物升降浮沉理论指导脾胃病的治疗。李东垣上承《内经》及《难经》，师承张元素，重视脾胃脏腑辨证，精于遣药制方，结合自身的临床体会，提出了“内伤脾胃，百病由生”等论点，确立了脾胃病的病因、病机、治疗大法，并创制了一系列有效方剂，系统地创立了脾胃学说，成为脾胃学说的集大成者，至此脾胃学说已形成了一个较为完整的体系。
（二）脾胃学说的历代研究
除《内经》奠定了脾胃学说的理论基础外，历代医家对脾胃学说均有研究和发挥。《难经》充实与发挥了《内经》中的脾、胃、大肠、小肠的经脉和脏腑理论，如《难经·五十七难》把常见的胃肠疾病泄泻分为胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄5种，并各具名状。张仲景的《伤寒杂病论》则系统地论述了脾胃病的病变及治疗。
隋代巢元方的《诸病源候论》以脏腑为核心，讨论胃肠疾病的病源与证候，如《诸病源候论·脾胃诸疾·呕吐候》曰：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。”唐代孙思邈十分重视胃肠病的治疗，尤其提倡食养食疗，如仅在《备急千金要方》卷十五、卷十六两卷中就收录了治疗脾胃病证的方剂120多首。在理论上，他还提出了“五脏不足，求于胃”，认为调治脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”（《备急千金要方·胃腑》）。宋代钱乙把五脏疾病按所主、本病、辨证、治疗四个方面加以论述，并特别强调了调治脾胃在儿科疾病中的重要性，认为“脾胃虚弱，四肢不举，诸疾遂生”（《小儿要证直诀·五脏所主》）。
金元时期，医学流派蜂起，促进了脾胃学说的形成和创立。张元素强调了脾胃在五脏六腑中的地位并阐述了温养脾胃的重要意义。如其在《医学启源》中指出：“胃者，脾之腑也……人之根本，胃气壮则五脏六腑皆壮也。”在治疗上，他根据脾喜温运、胃肠喜润降的特点，确定了治脾宜守、宜补、宜升；治胃肠宜和、宜攻、宜降的治疗原则。这也是李东垣治疗脾胃内伤病立法用药所遵循的根本。刘完素强调胃中阴液润泽对脾胃生化的作用，如《素问玄机原病式·六气为病·火类》云：“五脏六腑，四肢百骸受气皆在于脾胃，土湿润而已。”他的学术思想不仅为东垣的《脾胃论》打下了基础，同时也为叶天士倡导胃阴学说起了先导作用。张从正以下为补，完善了张仲景通降胃肠的治法。他长于用下法治疗胃肠疾病，在《儒门事亲·推原补法利害非轻说》中曰：“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也。”
明清以后，脾胃学说得到进一步发展和完善。王纶对李东垣的脾胃学说极为推崇并有所阐发，他在脾胃方面的突出贡献在于结合东垣、丹溪之学，提出了脾阴说，认为治脾胃须“分阴阳气血”，反对概用“辛温燥热，助火消阴之剂”。这种脾胃阴阳分治的思想，对后世“脾阴”“胃阴”学说的发展，具有一定的影响。薛己的脾胃之说渊源于《内经》，并深受李东垣《脾胃论》的影响，他强调肾中命火对脾胃的温煦作用，提出补火以生土，使治疗脾胃虚损之法渐趋完备。李中梓在《医宗必读》中提出了“脾为后天之本”的著名论点，主张脾肾并重。张景岳提出“调五脏即可以安脾胃”。在《景岳全书·脾胃》中提道：“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也。”其“安五脏即所以治脾胃”的观点扩大了脾胃病的治疗方法，使脾胃论治更趋全面。
清代叶天士在内伤杂病的辨治方面，深受东垣学说的影响，接受了东垣脾胃内伤学说，补充和发展了李东垣脾胃学说，使脾胃学说趋于完善。他主张脾升胃降，创立胃阴学说。认为脾胃虽同属中土，但两者不能混为一谈。其在《临证指南医案·脾胃门》中曰：“太阴阴土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾宜升则健，胃宜降则和。”指出了脾胃的不同特性、功能及治疗，认为治脾宜甘温升发，治胃则宜凉通降。故而叶天士临证多用降胃之法：“故凡遇木火之质，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥缟热，便不通爽，此为九窍不和之证，先生必用降胃之法。”叶氏之降胃法，即非辛开苦降，亦非苦寒下夺，乃用“甘平甘凉以濡养胃阴”，使津液来复，使之通降矣，适用于脾阳不亏、胃有燥火的病证。纵观《临证指南医案》中对内伤杂病的辨治，叶天士对《脾胃论》推崇备至，提出“脾胃为病，最详东垣”“内伤必取法乎东垣”。对脾阳不足之证，他继承了东垣补脾升阳之法，善用东垣补中益气汤、升阳益胃汤加减化裁，并在此基础上发挥了通补胃阳说，叶天士鉴于李东垣详于治脾、略于治胃，重在温补、养阴之不足，根据自己丰富的临床经验，提出了脾胃分治，创立了胃阴辨治理论。华岫云赞叶天士论超千古，林珮琴赞其效验神奇，可谓继东垣之后，在脾胃学说发展史上最著功绩者。
综上所述，《内经》指出了脾胃系统是参与运化、传导过程的器官，脾胃为气血生化之源，《内经》中的脾胃功能，代表了整个消化系统的功能。张仲景则从临床论治的角度，对脾胃理论进行了发挥，治疗中注重顾护胃气，李东垣论述脾胃，详于脾，而略于胃；重脾阳的升发，而轻胃阴的滋养；喜升阳温燥，而恶甘寒益胃。叶天士论脾胃，主张脾胃分治，重视胃阴，倡导甘凉濡润养胃之法。(https://www.daowen.com)
（三）《脾胃论》的主旨与贡献
金元时期的李东垣（1180—1251），继承了《内经》《伤寒杂病论》中“胃气为本”“五脏六腑皆禀气于胃”“得谷者昌，失谷者亡”的有关脾胃理论，吸收张元素脏腑虚损病机和“保胃气”的思想，根据自己的临证经验，全面系统地创立了脾胃学说。其代表作即《脾胃论》，他的学术思想主要包括以下几个方面。
1．脾胃为滋养元气之源泉 李东垣特别强调脾胃与元气的密切关系。他在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中云：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中进一步指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”另外，他还认为人身诸气皆由胃气所化，在《内外伤辨惑论·辨阴证》中云：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”说明脾胃是元气之本，为脾胃是后天之本论奠定了基础。
2．内伤脾胃，百病由生 《脾胃论·脾胃盛衰论》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”他论述脾胃的要点有四：①人赖天阳之气以生，而此阳气须化于脾胃。②人赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃。③人赖营气之以充养，而此营气必统于脾胃。④人赖阴精之奉以寿，而此阴精必源于脾胃。
3．阴火与脾胃气机升降的失常 李东垣认为阴火形成的因素及阴火的发病机制与脾胃气衰有密切的关系。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气功能充沛，阴火才能收敛潜藏。若谷气不升，脾气下流，元气将会亏乏和消沉，生机亦受影响，阴火亦可因之上冲而为诸病，故十分重视升发脾之阳气。
4．升阳泻火的用药法度 李东垣推崇《素问·五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”的思想，认为阴精所奉，乃脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，是脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。故他所拟方剂，多以升阳益胃的辛甘温之品补益脾胃之气，避免苦寒之品伤脾败胃，处处顾护脾胃的生发之气，常用人参、白术、黄芪、炙甘草等药。并根据《内经》“陷者举之”的原则，善用升发脾阳药物以升举中阳，使五谷精微“归心”“散肺”，常用药物如升麻、柴胡、羌活、独活、防风等。其代表方有补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等，大多是通过升提脾气、和降胃气而促使脾升胃降。
李东垣的脾胃学说在中医学发展史上是一个里程碑，为脾胃病的诊断和治疗开拓了新的思路与方法。尤其是他倡言的“内伤脾胃，百病由生”之说，后世有“外感宗仲景，内伤宗东垣”之说，将东垣学说与仲景学说等量齐观，并不过誉。
（四）脾胃气化学说与传统脾胃学说的异同
张小萍认为，气化是人体功能活动的基础。脏腑经络、气血津液功能的发挥及其相互之间的平衡变化，都必须依赖气机不断地升降出入。正如《素问·六微旨大论》云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脾胃功能的发挥也依赖于脾胃气机的升降出入正常，而且脾胃是脏腑气化的中心，全身气机的升降出入均以脾胃为枢纽，脾胃气机的升降出入更加关系到人体脏腑统一的整体功能。
然而，目前学术界对于脾胃理论的研究及临床应用，多停留在脾胃升降理论，很少涉及脾胃气机的出入。而实际上，在张仲景的《伤寒论》中，一些如麻黄汤、桂枝汤等的经方对于姜、枣、草的使用，就已显示出张仲景对脾胃气机的出入的重视。至李东垣则提出：“元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”卫气、荣气实则脾胃出入之气。但在理论的阐述及临床应用上均少有人提及。
卫气、荣气若为脾胃出入之气，则很容易把外感和内伤疾病统一起来。外感时卫气出而抗邪，内里空虚而脾胃易虚；脾胃虚弱，中气不足时，则卫外之气不足，故外邪易侵。《伤寒杂病论》本就将外感疾病与内伤杂病合为一体来辨治，大致说来，六经辨证中太阳为病即外感；少阳、阳明为病多腑病；三阴为病多脏病。脏腑疾病迁延反复，多为内伤杂病，太阳坏证实亦成内伤杂病。一部《伤寒杂病论》，实已将外感和内伤疾病相统一，后人不识，将《伤寒杂病论》一分为二，使《伤寒论》与《金匮要略》割裂开，有违圣意。现通过脾胃气化学说的提出，还经典之本来面目，为《伤寒论》六经辨证广泛应用于内科杂症提供了理论依据。
观当今临床，外感疾病失治误治，外邪入里而成其他疾病的比比皆是。《素问·举痛论》亦云：“帝曰，愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰，经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛……得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。”张小萍认为，尤其脾胃病和外感疾病关系密切，如《东垣先生试效方·心胃及腹中诸痛论》云：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而作大痛。”外感疾病患者多患食欲不振，若误用寒凉更易导致脾胃内伤，而逐步出现器质性病变。另外，张小萍认为，胃幽门螺杆菌阳性，其实也是一种外感所致。故脾胃气机的出入把外感病证和内伤杂病统一起来。
综上所述，脾胃气化学说，全面阐述了脾胃气机的升降出入，尤其对于脾胃气机出入的认识，多有创见，发前人所未发，是对中医脾胃理论的补充和发展，在理论及临床上均具有重要意义。