非酒精性脂肪肝

五、非酒精性脂肪肝

随着人们生活水平的提高，饮食结构和生活习惯的改变，检测技术的不断更新完善，脂肪肝的发生率和检出率明显提高，脂肪肝已经成为危害人类健康的三大肝病之一。其中非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史而肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，其疾病谱随病程的进展表现不一，包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

（一）资料与方法

1．一般资料　全部100例均为江西省中医院门诊及住院非酒精性脂肪肝患者，随机分为2组。治疗组50例，男38例，女12例；年龄31～58岁，平均44．5±13．5岁；病程1～7年，平均3．12±1．69年。对照组50例，男36例，女14例；年龄29～57岁，平均43．5±14．1岁；病程1～7年，平均3．12±1．69年。两组年龄、性别、病情等差异无统计学意义（P＞0．05）。

2．诊断标准　参照中华医学会非酒精性脂肪肝病的诊疗标准：①有易患因素如肥胖、非胰岛素依赖型糖尿病、高脂血症和女性等。②无饮酒史或饮酒折合酒精量每周＜40克。③除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等。④除原发病临床表现外，可出现乏力、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大。⑤血清氨基转移酶可升高，并以谷丙转氨酶（ALT）为主，可伴有γ谷氨酰转肽酶（GGT）、铁蛋白和尿酸等增高。⑥肝脏组织学有典型表现。⑦有影像学诊断依据。临床诊断标准凡具备以上第一～第五项和第六或第七项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。

脂肪肝B超诊断依据：①肝脏近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性回声。②肝内管道结构显示不清。③肝脏远场回声逐渐衰减，光点稀疏；肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。仅具备第一项者为疑似诊断，具备第一项加其余一项以上者可确诊为脂肪肝或CT检查示肝密度普遍降低。

3．治疗方法

（1）治疗组：口服中药消脂保和汤。组成：丹参25克，干荷叶20克，生山楂30克，神曲15克，炒莱菔子15克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，连翘15克，枳壳15克，谷芽、麦芽各20克，随症加减。每日1剂，水煎，分中晚饭后2次温服，连续治疗8周后评定疗效。

（2）对照组：口服水飞蓟宾胶囊每次70毫克，每日3次，疗程均2个月。

两组患者均在控制饮食，适当户外运动上，随访半年，复查血脂全套，超声检查。

4．疗效标准　参照《中药新药临床研究指导原则》：①临床治愈：临床症状、体征基本消失，肝脏B超检查示无脂肪肝，肝功能及血脂恢复正常。②好转：临床症状、体征明显好转，肝脏B超检查示脂肪肝表现明显好转或下降1个级别（如重度转为中度），肝功能、血脂指标下降30%以上。③无效：症状、体征无改善，肝脏B超检查示脂肪肝无明显变化；肝功能、血脂指标下降小于30%。

5．观察指标　治疗前后血脂、超声检查为疗效观测指标。

6．统计学方法　应用SPSS11．5统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，方差分析、计数资料用卡方检验进行统计学分析。

（二）结果

两组临床总疗效比较，治疗组50例，治疗12周后临床治愈、好转、无效病例分别为28例、17例、5例。总有效率为90%。对照组50例，治疗12周后，临床治愈、好转、无效病例分别为15例、16例、18例，总有效率为62%。两组治疗12周后疗效比较有显著性差异（P＜0．05）。见表7。(https://www.daowen.com)

（三）讨论

脂肪肝属中医学痞满、胁痛、积聚等范畴。张小萍认为脂肪肝病理基础与痰、食、积有关，常因痰湿蕴结困遏脾土，脾失运化，故食而不能化，形成食积，久积影响气血循行，气机受阻，痰、食、积内阻，壅塞肝胆。消脂保和丸为张小萍治非酒精性脂肪肝的经验方。方中丹参活血祛瘀，荷叶清热解毒、祛瘀活血，重用山楂，消食开郁，消肉食油腻之积；神曲消食健脾，消酒积；莱菔子下气消食，消谷面之积；三药配伍，可消一切饮食积滞。佐入半夏、陈皮行气化滞，降逆和胃而止呕；茯苓淡渗利湿，健脾以止泻；连翘清热散结，以治食积所化之热；枳壳破气消积，祛痰除痞，谷芽、麦芽和中消食，健脾开胃，诸药合用使饮食得消，脾运痰化，气行瘀散，积滞得消。现代药理作用研究表明丹参具有调节血脂，抑制动脉粥样硬化斑块的形成，保护肝细胞损伤，促进肝细胞再生，抗肝纤维化等作用。荷叶有降血脂作用，荷叶中提取的生物碱（荷叶碱）可扩张血管，清热解暑，有降血压、降血脂作用，且临床上常用于肥胖症的治疗。山楂能抑制甲基戊二酸辅酶A还原酶的活性，从而抑制内源性胆固醇的合成，并能升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，有利于清除外周组织中过多的胆固醇，从而改善体内的脂质代谢降血脂。连翘、陈皮、茯苓具有保肝作用；半夏、陈皮可促进胆汁分泌，增强胆道的输送功能而有利胆作用，能缓解腹胀、乏力、肝区不适症状，减轻肝脏脂肪沉积。临床疗效证实消脂保和汤对治疗非酒精性脂肪肝具有一定的临床意义，值得推广。

（四）病案赏析

案2　陈某，女，37岁。

时感右胁部隐痛1月余，纳食尚可，大便日行1次，质稀，无黏液及脓血，小便平，夜寐欠佳，不易入睡，舌质红，苔薄腻，脉弦细。（2012年3月25日）腹部B超示：肝内脂肪细胞浸润，肝脏中度肿大，肝前缘变钝。肝功能及血脂正常。处方：

丹参25克　　　　　干荷叶20克　　　 生山楂30克　　　 神曲15克

炒莱菔子15克　　　陈皮10克　　　　 法半夏10克　　　 茯苓15克

连翘15克　　　　　泽兰15克　　　　 合欢皮15克　　　 枳壳15克

谷芽20克　　　　　麦芽20克

5剂。水煎服400毫升，每日1剂，分中晚饭后温服。

二诊　守上方，加首乌藤15克，7剂。随症加减，连续服用8周。复查腹部B超示：肝脏质地均匀，可见少许强光点，肝脏轻度肿大。