六、糖尿病肾病
糖尿病肾病（DN）是糖尿病心、脑、肾三大严重并发症之一，也是成人慢性肾功能衰竭病因中最重要的单一因素。据报道，10～20年糖尿病患者的DN发病率可达47．66%，且病变呈进行性发展，5～10年后即可出现终末期肾功能衰竭。采用健脾益肾、化痰通络法治疗糖尿病肾病Ⅲ期及Ⅳ期患者60例，现总结如下。
（一）资料与方法
1．一般资料 60例病例均来自我院门诊及住院的糖尿病肾病患者，其中男34例，女26例；所有患者随机分为治疗组30例和对照组30例；年龄50～79岁；病程5～11年。两组患者性别、年龄、病程上均无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。
2．诊断标准 40例病例均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。DN的分期参照Mogensen提出的糖尿病肾病分期标准，为Ⅲ期及Ⅳ期患者。中医辨证分型参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》，为脾肾气虚兼痰瘀阻络型；其主症为小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏，心胸窒闷，头晕目眩，肢沉体胖，舌淡胖，边有齿痕、苔浊腻，脉细弦滑。
（二）治疗方法
1．对照组 予以低盐、低蛋白糖尿病饮食，皮下注射重组人胰岛素注射液（诺和灵）或门冬胰岛素注射液（诺和锐）控制血糖，口服缬沙坦控制血压，使空腹血糖保持在3．9～6．5毫摩尔／升，餐后2小时血糖保持在4．4～7．8毫摩尔／升，血压≤130／80毫米汞柱。
2．治疗组 在对照组的基础上，同时予以健脾益肾、化痰通络的中药汤剂。药物组成：党参15克，黄芪30克，茯苓20克，当归10克，法半夏10克，淫羊藿25克，菟丝子20克，石菖蒲10克，鹿衔草30克，鬼箭羽15克，猫爪草15克，乌梅30克，芡实15克。加减：水肿者加玉米须30克，葫芦壳20克。肾功能减退者加制大黄10克，积雪草30克。
煎服方法：头煎加水约500毫升，先泡20分钟，武火煮沸后，改小火再煮沸30分钟，取液约200毫升；二煎，加水约400毫升，武火煮沸后，改小火再煮沸30分钟，取液约200毫升；两煎药汁混合后，分成2份。口服，每日2次，每日1剂。
3．疗程 治疗2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。
4．观察指标 测定两组治疗前后24小时尿微量白蛋白、血脂、血糖、糖化血红蛋白等指标。
（三）疗效观察
1．疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。
2．数据输入、管理及统计分析 所有数据用SPSS19．0统计软件包进行管理和分析，数据录入时，由一名录入员和一名数据监督员一同进行操作，防止数据录入错误。计数资料组间比较用卡方检验，等级资料比较用Ridit检验，计量资料数据以均数±标准差表示，用药前后采用配对t检验，方差不齐时通过变量变换或非参数统计进行分析。
（四）治疗结果
1．两组总体疗效比较 治疗组总有效率86．67%；对照组总有效率56．67%。治疗组显效率及总有效率与对照组相比差异有显著性意义（P＜0．05）。见表8。
表8 两组总体疗效比较
2．两组治疗前后24小时尿微量白蛋白含量的比较 治疗组和对照组治疗前24小时尿微量白蛋白含量都较高，治疗后均有下降，但中药组下降更为明显，说明健脾益肾、化痰通络法可以改善DN患者的肾小球滤过滤和肾小管的重吸收，具有保护其肾功能的作用（表9）。
表9 24小时尿微量白蛋白含量比较（毫克／24小时）（X－±S）
注：经Ridit分析，治疗组治疗后与治疗前比较，※P＜0．05；治疗组与对照组治疗后比较，△P＜0．05，差异均有显著性意义。
3．治疗前后总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）结果比较 在改善TC、TG方面，治疗前治疗组和对照组两组患者血清TC、TG含量均较高，治疗后治疗组患者的血清TC、TG含量明显下降，而对照组患者血清TC、TG含量则无明显变化，说明健脾益肾、化痰通络法具有明显的调脂作用，而对照组药物则作用不明显（表10）。
表10 两组治疗前后TC、TG变化比较（X－±S）
注：经Ridit分析，治疗组治疗前后比较，※P＜0．05，差异有显著性意义；而对照组治疗前后比较，＃P＞0．05，差异无显著性意义。
4．治疗前后糖化血红蛋白测定结果比较 治疗前两组患者糖化血红蛋白（HbAlc）测定都较高，治疗后治疗组与治疗前比较有明显的下降，而对照组也有下降，但下降不明显，无统计学意义，说明健脾益肾、化痰通络法对长期的血糖稳定也有重要影响，而对照组则影响不明显（表11）。
表11 治疗前后空腹血糖及HbAlc测定比较（X－±S）
注：治疗组治疗前后比较，※P＜0．05；与对照组比较，△P＜0．05，差异均有显著性意义。而对照组治疗前后比较，＃P＞0．05，差异无显著性意义。
（五）讨论
中医文献中虽无糖尿病肾病的病名记载，但其临床表现在“消渴”“水肿”“虚劳”“关格”等病中早有论述。中医认为糖尿病肾病病机主要涉及脾、肾等脏。其中肾为先天之本，脾胃为后天之本；消渴病久，累及肾脏，脾生化的气血津液不能培补肾中精气，而肾气无力推动脾生化气血津液，则见脾肾亏虚。脾的运化功能，不仅是脾的主要生理功能，对于肾脏病的发展与治疗具有同样重要的意义。脾主运化，脾虚日久，则水液运化不利；肾主水，肾虚日久，则气化失司，开阖不利。而饮食不节，如嗜酒、过饱、过食肥甘厚味等不良饮食习惯，均易伤及脾胃，引起食滞、湿阻、气滞等。湿、气内停，久则化热成痰，痰阻脉络，血滞成瘀。痰瘀互结则更进一步加重津液输布障碍，由此形成恶性循环的虚实夹杂病变。张小萍认为，脾肾衰败、浊毒潴留是病机的关键。临床论治多以脾肾为主，但由于肾的阴阳均已衰败，虚损难复，故从脾胃论治更显重要。采用健脾益肾、化痰通络法治疗Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病肾病，取得较为满意的疗效。方中党参、淫羊藿、菟丝子、鹿衔草补益脾肾，芡实、乌梅收敛固精，可以增强机体免疫功能，固摄精微外泄；茯苓利水渗湿亦可健脾，法半夏、石菖蒲、猫爪草燥湿化痰散结，可以疏通经络血脉，降低血液黏稠度，防止邪气深入；当归补血活血，鬼箭羽破血通经，可以化瘀抗凝，改善肾小球的血流供应与肾脏微循环；玉米须、葫芦壳利尿消肿；制大黄、积雪草泻浊解毒，改善肾功能。本研究结果表明，在有效控制血糖、血压的基础上，健脾益肾、化痰通络法能改善微循环，降低血液黏稠度，延缓肾小球的硬化过程，对于Ⅲ期及Ⅳ期糖尿病肾病有较可靠的疗效，具有进一步研究其临床作用机制的价值，其中遣方重在健脾胃，也体现张小萍“重病护胃”的脾胃气化学术思想。