构建模拟临床训练的平台——中医内科学教学医案数据库研制
中医内科学是中医学的重要组成部分，是衔接基础理论与临床的学科，它的教学改革对中医学教育改革有着深远影响。因此，努力搞好中医内科学的教学改革对中医整体教学水平的提高及培养高水平的临床医师有着不可估量的价值。
中医内科学是一门实践性很强的学科，长期以来课堂教学大多以教师为中心进行“满堂灌”，学生大多处于被动的学习状态中，对病种的内涵外延理解不透，不仅考试成绩不理想，而且在临床中不会辨证分析，合理处方用药。并且由于过去临床教学因学生批次多，受教学场地、教学病例所限，带教老师不能相对固定，学生查房前准备不充分等原因也造成了学生学习收效甚微。所以在多年的教学实践中，我们中医内科学学科组充分认识到，随着教学改革的深入和素质教育的全面推进，如何培养学生的创新精神和实践能力也就成了题中之义。
基于此，中医内科学学科组在中医传统的“师带徒”的经验的基础上，结合案例教学法的经验，经过长期教学实践提出了我们独特的病案讨论教学法。并且，面对现代社会教育信息化的挑战，我们认为中医内科学教学改革的重点是建构一种既能发挥传统教学模式中教师的主导作用，又能充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，并在此基础上逐步实现教学方法的全面改革。由此我们将计算机网络技术也应用于教学中，创制了中医内科学教学医案数据库。它既为学生提供了丰富的学习资源，也为学生能够在课外进一步巩固所学知识提供了有效的平台。
我们病案数据库的建立有其合理性和新颖性，简介于下。
（一）病案选择
病案的合理选用是中医内科病案数据库的重要一环。病案选择的好坏直接决定着实施效果的优劣。数据库主要针对人群是高年级的学生，这部分人群有的初步接触了临床，有的还没有，他们对诊疗还不熟悉，所以选择的病案应符合学生的实际情况，以激发他们的学习热情。因此，所选病案要难易适中、拉开层次、层层递进。初级尽量选取的是疾病主证比较明确的病例，以利于掌握最基本的知识；如胃痛的治疗就是要把明确提出寒邪客胃、肝气犯胃等比较单纯的病证的病案选出；待到难度比较大的病案我们就选择比较复杂、兼症较多的病案，使学生能了解疾病在临床中的多变性和复杂性，以培养学生的细心辨证的能力。如胃痛病例我们就选取了脾虚夹有瘀血并兼有肝气横逆表现的病例。这方面张小萍、陈明人主编的《中医内科医案精选》一书已经为我们病例的选择奠定了良好的基础。
当然，在病案选择过程中有一个很重要的问题不能忽视，那就是使用的描述疾病的语言的准确性。因此，我们将原医案进行了加工，使用教材中的标准语言，使它更适用于教学。只有这样，才能保证学生在分析病案时能学有所本，紧密结合书本知识，不会为随意的语言而产生误导，并能培养学生的语言上的严密性和思维的逻辑性，从而有利于将来的临床实践时对病情的描述。
同时，在病案的选择中，我们也考虑了病例的实用性。也就是说，我们设计的数据库不能单纯为教学而设计，也不单为提高考试而设计，要以提高学生的临床能力而设计，并且，这些病案有广泛的临床参考价值和一定的可重复性。所以我们根据历年的临床病案精选了有共通性的常见病及部分疑难病的一些案例，并且选取了一部分能反映名中医治疗特色的医案。
（二）试题的设计
试题的设计也是数据库的一个重点。试题的设计是为了培养学生的临床思维模式和常规的诊疗程序。基于此，我们在设计问题时，注意了问题在提问时的连续性和单向性。连续性就是注意了诊疗的思维问题，换句话说就是怎么去看病，按什么思维程序去看病，这里面注意了“什么病、什么证、怎么鉴别、需要补充什么检查、怎么治疗、预后如何”等一系列的临床实际操作过程的思维习惯，可以有效地在一种模拟真实诊疗过程的训练中提高学生的临床思维能力。所谓单向性就是在学生在进入下题后就不能返回上题，直到整个试题答完，这样避免了下一题的提问使同学猜测到上题的答案，从而影响到测试的实际目的。
在设计选项时，我们也注意到了对选项干扰项的设计。干扰项出的好坏，对整个病案的具体实施有举足轻重的作用。因为干扰项的设立在很大程度上是对疾病的疑似处作出鉴别判断，这非常符合临床诊断过程中对疾病的鉴别诊断。所以我们认为干扰项的排除能提高学生的思辨能力，一个容易排除的干扰项根本不可能使学生的鉴别诊断能力提高的。(https://www.daowen.com)
（三）跟踪辅导
在课题实施过程中，我们加入远程答疑、课堂疑难解答、留言板的形式来解决学生在使用数据库时所遇到的问题，包括多媒体技术上的和医案作答时的疑难问题。我们欢迎学生对医案的解答有自己的看法，只有这样才能真正进入独立地认真思考的状态，通过这种跟踪疑难解答进行师生互动，充分调发学生学习热忱。
（四）课题效果
1．充分调动了学生学习积极性 数据库的使用在病案教学法的基础上进一步调动了学生学习的积极性。因为本数据库的设计是有别于传统的试题形式的。传统的考查形式在一定程度上是考查学生的基础知识的掌握，而数据库则是立足于临床模拟而提高学生的临床能力。中医内科学是中医专业的一门重要的架构于基础和临床之间的一门课程，学好它对将来的临床起着至关重要的作用，通过病案的解析，临床模拟，使学生开始真正了解中医的临床效果。在过去的百年间，随着西方科技的传入，西医学在中国也盛行起来，中医学呈现逐渐被人忽视的趋势，尤其近几年，西医学的飞速发展使得这种想法更是大行其道。在中医学院，部分学生专业思想不够稳固，而医案形式的数据库的建立，通过实际临床疗效的展示，病案的反复辨析及讨论，让同学们看到了中医学的博大精深与卓越的临床疗效，不仅有效地提高了同学们的学习积极性，还巩固了同学们的专业思想。
2．切实提高了学生的临证能力 中医学的教育是为培养高级的中医师去为患者解除疾苦的。所以要想培养一名合格的专业临床人才就必须重视学生临证能力的培养。从过去的名医的“半日临床，半日读书”的经历中，我们觉得让学生“早临床，多临床”是培养合格医生的好方法。但在现代教学中，多种原因使得学生临床实习机会的缺乏，不能尽早地将理论与实践相结合，从而出现一遇到实际患者，就显得手足无措，不知遵循什么思路来看病。而在中医内科学的教学中引入的病案讨论的形式由于缺乏足够的教师、缺少足够的教学时数而不能给更多的同学机会来参与讨论，使得效果不能最大化。基于此，病案数据库的实行刚好弥补了这点不足。数据库的建立使更多的同学有机会参与对疾病的临床模拟训练，从而培养了其实际处理临床问题的能力。根据以往病案讨论法的教学经验，应用这种训练方式的同学在中医内科学考试中对病案题的作答会表现突出，班级的整体水平也将得到很大的提高。并且在临床见习及实习中，这些同学无论在病史采集，还是理、法、方、药的协调应用等方面都应该能镇定、从容地处理，具备一定的处理内科常见病的能力，为今后的行医打下了坚实的基础。并且对有些低年资的医生，数据库也将为他们诊治疾病提供了很好的参考。这正是数据库建立的目的所在，它不仅提高学生的学习成绩，更主要的是为他们临床提供训练方法，并为他们今后的行医提供参考资料平台。
3．提高同学的开拓创新能力 数据库的设计是采用开放式的理念而建立的。除了对学生的临证训练外，我们鼓励学生积极思考，欢迎学生对医案以及数据库的操作提出自己的看法，并及时给予信息反馈，主动与同学相关问题进行交流，对其中的问题寻求更佳的解决方案，使学生们变成参与者，这样不仅维护了数据库的良好运行，而且激发了学生的灵感，更加主动地寻找资料，提出新颖地问题解决方案，最终开阔了视野，提高了创新能力。
我们有理由相信，数据库的应用一定会有效地提高教学质量。但对于其中的不足，我们也会根据学生的反馈对本数据库进行进一步的改进，以期发挥它更大的作用。
（五）有待进一步探讨的问题
1．中西医结合的问题 西医的迅速发展为中医的现代化提供了更为广阔的前景。医学的发展都是建立在前人的基础上不断吸收外来的各种先进经验而促使自己发展的。中医学也同样遵循这种规律，如胃镜等检测仪器可以作为中医望诊的延伸而被中医利用于临床，所以中西医结合是一条必然之路。但是面对学生如何在坚持中医的情况下引入中西医结合的概念是一个值得深思的课题。在数据库中如何平衡中西医的比例，如何合理应用西医的诊疗等会对学生产生深远影响。本科的学生是不具备对两种医学的整合能力的，如果数据库不能协调两种医学的比例关系，不能合理而又有选择地应用西医的概念，这样会使学生更加困惑；但是如果西医的概念应用太少，也不利于学生了解现代诊疗技术，两者对学生将来从事临床工作都会产生不利影响。在如何解决这个问题上我们广泛听取了各方面地意见，但没有得到一个统一而满意地结果，我们在这种情况下首先选择在适当的病例中加入更多的西医检测指标和处理方法，希望有益于解决这个问题。这项工作还有待将来在操作过程中不断总结经验作进一步的研究。
2．如何解决网上教学中病例诊疗结果判定问题 网上数据库的应用，也是为了能够提高学生们的临床能力。但是，作为一种教学法，它还有许多的局限性。我们都知道，网上模拟诊疗不能对处方用药后的结果进行判定，从而影响了学生对治疗方案正确性的判断。如何解决这个问题也就成了我们数据库效能发挥的另一个关键所在。模拟诊疗可以有初诊，但不能对一个患者进行跟踪观察，这就无法对同学们提出的一些好的诊疗方案的实施结果进行判定。对这种情况，我们设想，可以采用具有多次连续诊疗过程的病例，这样的病例可能会在一定程度上解决这个问题。这仅仅是一个思路，还有待进一步研究。