六、便秘
案11 姚某，女，76岁。
初诊（2009年12月24日） 主诉：反复大便不畅3个月。近3个月来反复出现大便不畅，拒做肠镜，服用中西医治疗可缓解一下症状，停药后复发。刻下症见：大便干结难解，2日一行，腹胀，里急后重，形体消瘦，如厕努挣，汗出乏力，舌质红，苔薄，脉弦细。中医诊断：便秘（脾虚肠燥）；西医诊断：功能性便秘。治当以健脾益气，润肠通便。方选补中益气汤加减。
黄芪30克 党参15克 炒白术10克 炙甘草6克
当归6克 升麻6克 陈皮10克 柴胡6克
杏仁10克 玄参15克 火麻仁15克 枳壳15克
谷芽20克 麦芽20克 生姜2片 红枣3枚
肉苁蓉15克
7剂。文火煎取400毫升，分2次服，每日1剂。嘱加强功能锻炼。
二诊（2009年12月31日） 药后大便稍有好转，依然有里急后重感，时有腹胀，大便次数为每日两次，未见明显黏液，胃脘部时有灼热感，无明显反酸及嗳气，睡眠可，舌质红，苔薄白，脉弦。
守上方加白及20克、黄连6克、神曲15克。14剂。
三诊（2010年1月14日） 药后大便基本正常，里急后重感消失，每日两次，偶有黏液，胃脘部时有不适，饮食尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
守方再进7剂。
【按】 本案着眼点在汗出乏力，形体消瘦。患者年老体虚，肺脾气虚，升降失司，但脾虚未有胃不病者，所谓纳化相宜，升降相和谐，所以脾不能升清而胃不能和降，则便秘腹胀。故方拟补中益气汤加味。加杏仁者以肺与大肠相表里，火麻仁较为滋润，尤以润肠、滑肠、养阴血见长；玄参养阴津；枳壳调理脾胃升降；肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，配合升麻、枳壳有滋阴养血、温肾益精、润肠通便的作用。全方补中有通，补而不腻，通而不泄，药性平和。所以张小萍用方多讲究气化。
案12 彭某，女，69岁。
初诊（2009年7月24日） 主诉：大便干结6个月。患者大便干结半年，伴有脘腹胀闷不适，偶感腹痛，纳食欠佳，面色少华。舌质淡红，剥脱苔，根部苔厚稍黄，脉细。中医诊断：便秘（血虚肠燥）；西医诊断：功能性便秘。治当以养血健脾，润肠通便。方选当归补血汤合四物汤加减。
黄芪30克 生地15克 熟地10克 炙甘草6克(https://www.daowen.com)
当归6克 川芎15克 枳壳15克 肉苁蓉15克
谷芽20克 麦芽20克 赤芍15克 白芍15克
红枣3枚
7剂。文火煎取400毫升，分2次服，每日1剂。嘱加强功能锻炼。
二诊（2009年07月31日） 患者自诉诸症减轻，大便较前质软，排便周期缩短，1～2日一行。
续服7剂。
【按】 本案与上案不同者只因患者面色少华、舌质淡红、脉细之血虚之象，不类上案之气虚而兼阴液不足。方中重用黄芪大补脾肺之气，配以当归养血通便，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生，以滋养阴血，当归又能养血润肠。四物汤为补血调血之剂。生、熟地同用，生地具养阴生津功用，能治肠燥便秘；熟地补血滋阴，两者合用既有补血又有润肠之效。炒白芍合炙甘草，两者为芍药甘草汤，加之白芍有祛瘀止痛的功效，能缓急止痛，治疗患者腹痛。肉苁蓉温肾暖腰，通便润肠，枳壳理气助通便，配合谷、麦芽条畅脾胃升降。两方合用有滋阴养血、温肾益精、润肠通便之功。
案13 刘某，女，23岁。
初诊（2009年12月15日） 主诉：反复便秘3年。3年来反复出现便秘。现症如下：大便不畅，2～3日一行，质干结，矢气频，心情郁闷，烦躁易怒，腹胀，口臭，小便正常，睡眠一般，月经推迟10日未来，舌质红，苔薄白，脉弦。中医诊断：便秘（肝气郁结）；西医诊断：功能性便秘。治当以疏肝理气通便。方选四逆散加减。
柴胡10克 炒白芍15克 枳实15克 炙甘草6克
杏仁10克 玄参15克 火麻仁15克 合欢皮15克
谷芽20克 麦芽20克
7剂。文火煎取400毫升，分2次服，每日1剂。嘱加强功能锻炼。
三诊（2009年12月31日） 药后大便通畅，每日1次，精神可，腹胀、口臭明显减轻，纳可，寐可，舌质红，苔薄白，脉弦细。
守方再进7剂。
【按】 本例患者由于肝失疏泄，导致胃失和降，肠失传导，故大便不畅，欲便不能，腹中胀满；腑气欲通不得通，故矢气频；腑气不下降而上逆，故口臭。故此案用四逆散加味疏肝润肠通便，加杏仁降肺气润肠，肺与大肠相表里，火麻仁润肠，玄参养阴津，合欢皮疏肝解郁、条达肝气，枳壳、谷芽、麦芽调理脾胃升降，而便通。