有关医案书写的几个问题

第五章　医教研论谈

一、如何培养一名合格优秀的研究生

硕士研究生教育目标《中华人民共和国学位条例》第五条规定：高等学校和科学研究机构的研究生，或具有研究生毕业同等学力人员，通过硕士学位的课程考试和论文答辩，成绩合格，达到对本站学科掌握坚实的基础理论和系统专门知识；具有从事科学研究工作或独立担负专门技术工作能力。达到上述学术水平者，授予硕士学位。换而言之，硕士研究生应该两者具备之一，即科学研究能力和专业技术能力。其中科学研究能力包括：①发现问题和提出问题的能力。②总结研究方案的制定及规划能力。③观察、实验、搜集资料的收集能力。④研究成果发表应用、推广能力。⑤学术交流能力。专业技术能力包括：①掌握必需的职业技能。②独立完成工作任务的能力。③能够理清思路，自己找到方法解决问题，独立承担某项工作任务。

张小萍认为临床研究生的综合素质培养，可分为五个方面。

（一）加强医学职业道德教育，培养良好职业医德素养和医德医风

树立“做医生做学问，首先要学会做人”的思想，医者“救死扶伤”光荣职责，形成和建立正确的世界观、人生观、价值观和法律意识，为将来从事医学教研工作打下良好的基础。

临床医学研究生临床科研和工作实践占主要部分，导师和带教老师的引导和言传身教对他们医学职业道德的养成和良好的医德医风的培养起着至关重要的作用，在向他们传授医学知识的同时应进行医德教育和良好职业道德熏陶，使研究生理解并逐步树立崇高的理想；培养学生在临床和科研中严谨认真、一丝不苟、精益求精的精神，培养良好的职业道德素养，养成良好的职业习惯。

（二）加强医学专业知识获取和临床专业技能培养

临床医学研究生是否具备复杂的专业知识基础和扎实的临床技能，是其能否成为一个合格，高层次医学人才的核心所在。然而，我国现行的临床医学研究生培养模式和毕业后临床医学者已很难适应医疗事业发展要求。

临床医学专业研究生处于临床起步阶段，导师和带教老师要根据不同个体的情况，制定客观和量化的临床技能学习和规划，把握好基础科学研究和临床技能的平衡，彻底改变研究生重科研轻临床的现状，让研究生在该阶段初步完成临床思维，从医学生向医生的转变，在掌握医学知识基础上，着重进行临床分析能力、临床思维能力、临床操作和临床治疗能力的培养和学习，改革传统临床综合能力考核方法。

（三）加强创新意识和创新能力培养

创新性培养是对我国贯彻“创新性国家”，坚持走“自主创新”道路的一种落实。创新教育可分三个层次，即独立、独特、独创，分别对高等教育的三个台阶，学士（独立）、硕士（独特）、博士（独创）。也就是“独立性”要求学生能够有自己的见解，或对前人的智慧的阐释或完善；“独特性”要求学生能够有自己的见解；“独创性”除上所述外应该有系统性创新，可称“源头性创新”或“颠覆性创新”，创新的核心是立题。发展营造良好的学术氛围，引导研究生积极参与学术交流活动，使研究生形成从多学科、多角度分析和解决问题的能力。

（四）加强医学人文素质教育，重视社会、心理因素在疾病救治中的作用

知识经济时代和“生理心理社会”医学模式对未来医生提出了更高要求，未来理想的医生将会拥有多种角色，即交流专家、有判断力的思想家，主动的终身学习者，经济学、社会学、流行病学和行为医学应用者。要求未来的医生不仅具备良好的医学专业知识和技能，同时需要具备良好的人文素质，不仅要关注患者的疾病，更要通过患者的社会、心理等方面，进行全面的干预治疗，满足患者多层次的需要，客观上要求在临床医学研究生的教育中加强人文素质教育、培养具备良好人文素质的高层次医学人才。因此在临床医学研究生培养的教学过程中，充分重视人文素质的培养，更新医学人文素质的教育观念，重视医疗过程中的人文关怀，不断提高导师本身的人文修养和素质，营造浓厚的人文素质教育环境，加强校园、学科、实验室文化建设，鼓励学生充分体验和直接感受文化熏陶。

教师在从医过程中注重言谈举止，重视从医过程中的心理干预，重视疾病的社会影响因素的排除，通过言传身教，潜移默化，培养学生在医疗过程中实施恰当的人文关怀，帮助他们通过医学和人文知识的学习，提高治病救人、救死扶伤的高尚思想境界，在医疗活动中耐心倾听患者的倾诉，实施人性化的医疗服务。同时在生活中也能引导研究生养成良好的生活习惯和较高的修养，关心和深入了解社会生活，全面提高医学人文素质。

（五）加强研究生心理健康教育，培养良好的自我管理能力和身心素质

随着社会竞争日趋激烈，生活节奏的加快，人际关系的复杂化和多元化价值观念的影响，对医学研究生的身体素质和心理素质提出了更高的要求。临床工作者面临的是脑力劳动和体力劳动双重高负荷，所处的环境和面对的压力高于一般人群，因此需要良好的身心素质。研究生作为高智商、高文化、高期望值的特殊群体，面临较常人更大的挑战和机遇，也承担更大的心理和身体健康压力。因此，在临床研究生教育中也要重视良好身心素质的培养。

二、中医临床思维的培养途径

近些年来中医院校培养的部分中医学生实践能力差，毕业后难以胜任中医临床工作，不仅影响中医的声誉及发展，也成为中医界的突出问题。究其根本原因，张小萍认为主要是缺乏中医临床思维能力的培养。目前对于中医学生临床思维能力培养的研究多停留在理论上，缺乏实质性的临床内容。近2年来，我们选择中医专业实习学生进行了中医临床思维能力的培养，取得了满意效果。在此基础上我们对中医临床思维的培养途径作进一步的探讨。

（一）开设中医临床思维讲座

中医临床思维能力的培养有三大难点：一是目前各大中医院校临床教学均缺乏系统的临床思维培养方案；二是医学面对的是丰富多变的临床。中医学中理论和临床的差别是巨大的，学生在面对患者时，往往不知如何把握临床思维；三是中医的辨证模式很多，对多种辨证模式，在临床中如何选用，学生往往无所适从。

针对以上问题，我们在中医临床思维讲座中：第一，阐明中医整体观念形成的时代背景、历史原因及思维特点、先进性、科学性等。并且反复强调传统文化和中医经典的重要性。第二，分析中西医临床思维方式的不同。第三，从“病”“阴阳”“平衡”“通”六字等入手高度概括并简单系统再现传统中医的核心内容。第四，通过对成功及失败的病案讲解与分析，再现中医临床思维全过程及临证要点。第五，在目前以西医为主流医学的现状下，必须面对现实，结合时代特点，西为中用。通过开设讲座，学生对传统中医有了真实的了解，增强了对中医的信心，学习兴趣明显提高。

（二）开展临床思维病例分析，逐步引导思路

中医学生的辨证思维多是先入为主的感性认识，或静止性思维，片面性思维，难于全面、整体地把握疾病的本质。我们通过开展临床思维病例分析，逐步引导思路，使实习学生认识到疾病是一个不断发展变化的动态过程，通过训练临床思维能力，学会思考，善于思考，形成科学而缜密的中医临床思维方式。为其将来做好中医临床工作奠定扎实的基础。

在病例分析中，我们先选择一个典型病例，让学生收集病例资料后，再逐步对病例进行讨论、分析，老师加以引导，将讨论内容步步深入。一般引导主要从以下几方面入手：①先让学生提出疾病的病位、诊断及诊断依据。②疾病的病性是什么？依据是什么？③阳证或阴证再进一步分是属三阴还是三阳？即六经辨证。④目前的病机关键及疾病的程度如何？⑤目前的病机是如何演变而来？将如何发展下去（即预后）？⑥如何制订治疗方案？

通过老师的提问，一步步诱导同学从复杂的临床症状（如同树叶），归纳出证（如同树干），然后再根据不同的辨证模式抓住根本的病机（如同树根）。

（三）教学查房——中西并用，基础与思路并重

对实习学生的教学查房不同于一般的中医临床教学，教学查房必须中西并用，基础与思路并重。收集临床资料是临床诊断思维的起点，张小萍先带领实习学生接触患者，让学生对患者进行认真全面的望、闻、问、切，详细搜集病情资料。然后进行分析，在分析中发现新的问题，再去了解、收集情况，又对疾病有了新的认识。经过一段时间的训练后，再把“被动”查房改为“主动”查房，指导学生主动收集资料，自己进行分析。然后着重讲解临床诊断思维的方法，步骤及误诊分析等。

（四）开展中医临床思维辩论

将实习同学分成两组，就临床思维病例讨论会中的问题进行辩论，然后老师再进行点评。先选择典型病例，再逐渐过渡到复杂疑难病例。中医的辨证模式很多，通过辩论及总结，让学生学会在临床不同的情况下如何选择不同的辨证模式，如何把握病机的演变，如何选择经方或时方，如何对方剂进行加减等。

（五）让学生接诊患者，提出诊疗意见后再讨论

实习学生普遍存在理论知识未融会贯通，往往是被动的实习，实践能力差，思维比较局限，不善于提出问题。所以必须让学生学会接诊患者，有独立操作和独立思考的机会，并提出诊疗意见。老师再根据学生的诊疗意见组织大家讨论，然后作进一步的分析和讲解，最后再让学生提出新的诊疗意见。

疾病和疾病的诊疗都是充满变数的过程，其临床表现更是纷繁复杂。通过这种实践——讨论——再实践的过程，让学生学会将所学的中医理论和基础课程等各门学科知识综合起来，能将看似抽象的中医理论形象化、生活化，并能举一反三地应用于临床。最终以“阴阳”作为总纲，将复杂的中医辨证简单化，再步步诱导学生将临床思维细致化。

（六）效果

（1）研究组的出科考核成绩明显高于对照组，研究组学生的反馈意见高度评价此培养方案。

（2）学生对中医的发展前景具足信心，能潜心钻研、继承传统中医。

（3）学生的中医临床思维能力明显提高，在毕业后能迅速适应临床工作。

（4）能将看似抽象的中医理论形象化、生活化，并能举一反三地应用于临床。

（5）学生能学会在临床不同的情况下如何选择不同的辨证模式。

（七）问题与展望

我们在实施过程中，虽然感觉采用的中医临床思维的培养途径简单有效，但觉得仍不够系统，时间及师资均显不足，深感若能编撰一本切合临床实际的《中医临床思维学》教材，对于传统中医的传承及教学工作、教学质量的提高都有重要的实际意义。

三、构建模拟临床训练的平台——中医内科学教学医案数据库研制

中医内科学是中医学的重要组成部分，是衔接基础理论与临床的学科，它的教学改革对中医学教育改革有着深远影响。因此，努力搞好中医内科学的教学改革对中医整体教学水平的提高及培养高水平的临床医师有着不可估量的价值。

中医内科学是一门实践性很强的学科，长期以来课堂教学大多以教师为中心进行“满堂灌”，学生大多处于被动的学习状态中，对病种的内涵外延理解不透，不仅考试成绩不理想，而且在临床中不会辨证分析，合理处方用药。并且由于过去临床教学因学生批次多，受教学场地、教学病例所限，带教老师不能相对固定，学生查房前准备不充分等原因也造成了学生学习收效甚微。所以在多年的教学实践中，我们中医内科学学科组充分认识到，随着教学改革的深入和素质教育的全面推进，如何培养学生的创新精神和实践能力也就成了题中之义。

基于此，中医内科学学科组在中医传统的“师带徒”的经验的基础上，结合案例教学法的经验，经过长期教学实践提出了我们独特的病案讨论教学法。并且，面对现代社会教育信息化的挑战，我们认为中医内科学教学改革的重点是建构一种既能发挥传统教学模式中教师的主导作用，又能充分体现学生认知主体作用的新型教学模式，并在此基础上逐步实现教学方法的全面改革。由此我们将计算机网络技术也应用于教学中，创制了中医内科学教学医案数据库。它既为学生提供了丰富的学习资源，也为学生能够在课外进一步巩固所学知识提供了有效的平台。

我们病案数据库的建立有其合理性和新颖性，简介于下。

（一）病案选择(https://www.daowen.com)

病案的合理选用是中医内科病案数据库的重要一环。病案选择的好坏直接决定着实施效果的优劣。数据库主要针对人群是高年级的学生，这部分人群有的初步接触了临床，有的还没有，他们对诊疗还不熟悉，所以选择的病案应符合学生的实际情况，以激发他们的学习热情。因此，所选病案要难易适中、拉开层次、层层递进。初级尽量选取的是疾病主证比较明确的病例，以利于掌握最基本的知识；如胃痛的治疗就是要把明确提出寒邪客胃、肝气犯胃等比较单纯的病证的病案选出；待到难度比较大的病案我们就选择比较复杂、兼症较多的病案，使学生能了解疾病在临床中的多变性和复杂性，以培养学生的细心辨证的能力。如胃痛病例我们就选取了脾虚夹有瘀血并兼有肝气横逆表现的病例。这方面张小萍、陈明人主编的《中医内科医案精选》一书已经为我们病例的选择奠定了良好的基础。

当然，在病案选择过程中有一个很重要的问题不能忽视，那就是使用的描述疾病的语言的准确性。因此，我们将原医案进行了加工，使用教材中的标准语言，使它更适用于教学。只有这样，才能保证学生在分析病案时能学有所本，紧密结合书本知识，不会为随意的语言而产生误导，并能培养学生的语言上的严密性和思维的逻辑性，从而有利于将来的临床实践时对病情的描述。

同时，在病案的选择中，我们也考虑了病例的实用性。也就是说，我们设计的数据库不能单纯为教学而设计，也不单为提高考试而设计，要以提高学生的临床能力而设计，并且，这些病案有广泛的临床参考价值和一定的可重复性。所以我们根据历年的临床病案精选了有共通性的常见病及部分疑难病的一些案例，并且选取了一部分能反映名中医治疗特色的医案。

（二）试题的设计

试题的设计也是数据库的一个重点。试题的设计是为了培养学生的临床思维模式和常规的诊疗程序。基于此，我们在设计问题时，注意了问题在提问时的连续性和单向性。连续性就是注意了诊疗的思维问题，换句话说就是怎么去看病，按什么思维程序去看病，这里面注意了“什么病、什么证、怎么鉴别、需要补充什么检查、怎么治疗、预后如何”等一系列的临床实际操作过程的思维习惯，可以有效地在一种模拟真实诊疗过程的训练中提高学生的临床思维能力。所谓单向性就是在学生在进入下题后就不能返回上题，直到整个试题答完，这样避免了下一题的提问使同学猜测到上题的答案，从而影响到测试的实际目的。

在设计选项时，我们也注意到了对选项干扰项的设计。干扰项出的好坏，对整个病案的具体实施有举足轻重的作用。因为干扰项的设立在很大程度上是对疾病的疑似处作出鉴别判断，这非常符合临床诊断过程中对疾病的鉴别诊断。所以我们认为干扰项的排除能提高学生的思辨能力，一个容易排除的干扰项根本不可能使学生的鉴别诊断能力提高的。

（三）跟踪辅导

在课题实施过程中，我们加入远程答疑、课堂疑难解答、留言板的形式来解决学生在使用数据库时所遇到的问题，包括多媒体技术上的和医案作答时的疑难问题。我们欢迎学生对医案的解答有自己的看法，只有这样才能真正进入独立地认真思考的状态，通过这种跟踪疑难解答进行师生互动，充分调发学生学习热忱。

（四）课题效果

1．充分调动了学生学习积极性　数据库的使用在病案教学法的基础上进一步调动了学生学习的积极性。因为本数据库的设计是有别于传统的试题形式的。传统的考查形式在一定程度上是考查学生的基础知识的掌握，而数据库则是立足于临床模拟而提高学生的临床能力。中医内科学是中医专业的一门重要的架构于基础和临床之间的一门课程，学好它对将来的临床起着至关重要的作用，通过病案的解析，临床模拟，使学生开始真正了解中医的临床效果。在过去的百年间，随着西方科技的传入，西医学在中国也盛行起来，中医学呈现逐渐被人忽视的趋势，尤其近几年，西医学的飞速发展使得这种想法更是大行其道。在中医学院，部分学生专业思想不够稳固，而医案形式的数据库的建立，通过实际临床疗效的展示，病案的反复辨析及讨论，让同学们看到了中医学的博大精深与卓越的临床疗效，不仅有效地提高了同学们的学习积极性，还巩固了同学们的专业思想。

2．切实提高了学生的临证能力　中医学的教育是为培养高级的中医师去为患者解除疾苦的。所以要想培养一名合格的专业临床人才就必须重视学生临证能力的培养。从过去的名医的“半日临床，半日读书”的经历中，我们觉得让学生“早临床，多临床”是培养合格医生的好方法。但在现代教学中，多种原因使得学生临床实习机会的缺乏，不能尽早地将理论与实践相结合，从而出现一遇到实际患者，就显得手足无措，不知遵循什么思路来看病。而在中医内科学的教学中引入的病案讨论的形式由于缺乏足够的教师、缺少足够的教学时数而不能给更多的同学机会来参与讨论，使得效果不能最大化。基于此，病案数据库的实行刚好弥补了这点不足。数据库的建立使更多的同学有机会参与对疾病的临床模拟训练，从而培养了其实际处理临床问题的能力。根据以往病案讨论法的教学经验，应用这种训练方式的同学在中医内科学考试中对病案题的作答会表现突出，班级的整体水平也将得到很大的提高。并且在临床见习及实习中，这些同学无论在病史采集，还是理、法、方、药的协调应用等方面都应该能镇定、从容地处理，具备一定的处理内科常见病的能力，为今后的行医打下了坚实的基础。并且对有些低年资的医生，数据库也将为他们诊治疾病提供了很好的参考。这正是数据库建立的目的所在，它不仅提高学生的学习成绩，更主要的是为他们临床提供训练方法，并为他们今后的行医提供参考资料平台。

3．提高同学的开拓创新能力　数据库的设计是采用开放式的理念而建立的。除了对学生的临证训练外，我们鼓励学生积极思考，欢迎学生对医案以及数据库的操作提出自己的看法，并及时给予信息反馈，主动与同学相关问题进行交流，对其中的问题寻求更佳的解决方案，使学生们变成参与者，这样不仅维护了数据库的良好运行，而且激发了学生的灵感，更加主动地寻找资料，提出新颖地问题解决方案，最终开阔了视野，提高了创新能力。

我们有理由相信，数据库的应用一定会有效地提高教学质量。但对于其中的不足，我们也会根据学生的反馈对本数据库进行进一步的改进，以期发挥它更大的作用。

（五）有待进一步探讨的问题

1．中西医结合的问题　西医的迅速发展为中医的现代化提供了更为广阔的前景。医学的发展都是建立在前人的基础上不断吸收外来的各种先进经验而促使自己发展的。中医学也同样遵循这种规律，如胃镜等检测仪器可以作为中医望诊的延伸而被中医利用于临床，所以中西医结合是一条必然之路。但是面对学生如何在坚持中医的情况下引入中西医结合的概念是一个值得深思的课题。在数据库中如何平衡中西医的比例，如何合理应用西医的诊疗等会对学生产生深远影响。本科的学生是不具备对两种医学的整合能力的，如果数据库不能协调两种医学的比例关系，不能合理而又有选择地应用西医的概念，这样会使学生更加困惑；但是如果西医的概念应用太少，也不利于学生了解现代诊疗技术，两者对学生将来从事临床工作都会产生不利影响。在如何解决这个问题上我们广泛听取了各方面地意见，但没有得到一个统一而满意地结果，我们在这种情况下首先选择在适当的病例中加入更多的西医检测指标和处理方法，希望有益于解决这个问题。这项工作还有待将来在操作过程中不断总结经验作进一步的研究。

2．如何解决网上教学中病例诊疗结果判定问题　网上数据库的应用，也是为了能够提高学生们的临床能力。但是，作为一种教学法，它还有许多的局限性。我们都知道，网上模拟诊疗不能对处方用药后的结果进行判定，从而影响了学生对治疗方案正确性的判断。如何解决这个问题也就成了我们数据库效能发挥的另一个关键所在。模拟诊疗可以有初诊，但不能对一个患者进行跟踪观察，这就无法对同学们提出的一些好的诊疗方案的实施结果进行判定。对这种情况，我们设想，可以采用具有多次连续诊疗过程的病例，这样的病例可能会在一定程度上解决这个问题。这仅仅是一个思路，还有待进一步研究。

四、有关医案书写的几个问题

张小萍从事中医临床、教学及科研工作50余年，积累了丰富的经验。她从小受其父张海峰的言传身教，在对张海峰医案整理时，发现张海峰对书写中医医案非常重视。张海峰认为临证之时，医案既要求症状、病因、病机、立法、处方表达清楚，又务必言简意赅，文字精练地反映辨证论治的内容和精神，以利总结经验和临床教学。从目前中医院校学生临床实习中的情况看，学生对书写中医医案还比较生疏，现将关于书写中医医案的几个问题总结、整理如下，供临床及教学参考。

中医之有医案，发源很早，前汉时代名医淳于意（仓公）就开始有了诊籍——也就是最早的医案记载，在《史记·扁鹊仓公列传》里，留下了仓公的诊籍二十五则。后世历代名医，大多数都把他们的临床经验写成了医案，一直流传到现在。

古代的医案，内容是较简单的，其后不断发展，乃日趋完善。明代韩懋（著《韩氏医通》）和明末清初喻嘉言（著《医门法律》等），他们对医案的书写方法，作了非常细致的讨论，认为在医案中不仅要记录病情、病机、立法和处方，而且对患者的姓名、年龄、住址、职业以及家族中有何疾病，过去曾患何病等，也要问清楚写详细。这样从列举项目上来比较，和现代病历的内容几乎没有多大的区别。不过他们这个倡议，并没有被人重视，就是他们自己也做得不够。

历代医案的内容除了详略之别外，在书写的形式方面，随着时代的发展，还有些不同的演变。大概在清代以前，多数医案是一病治疗之后总结式的记录，目的是为了留作自己参考，或传之子孙，或教育门人。清代以后，则大多数是诊治当时写出来的，一方面交给病家，一方面由门人记录下来。内容除了病情及诊断治法的意见外，还要加上对病家的嘱咐，如护理方面的注意事项、本病的预后等。每诊察一次换一次方，就必须在处方前面写上一篇医案。这种医案，仍旧具有它的优点，不仅没有失去总结式医案的特点，相反更为细致，书写技巧较前更高，文字形式较前更趋美化。这个促进发展的因素，可能和业务竞争有关。清代医案的书写技巧，总的说来是胜于前代的，是我们今天写医案的典范。当然，我们书写的目的和它并不相同，我们的目的是为了充分反映辨证论治的精神，以利于总结经验和临床教学。

总结式的医案。如金元四大家以至清初的喻嘉言，大都是用这种方式来写的。喻嘉言的《寓意草》，更是其中较著名的一种。它的写法，以下面一个例子可见一斑。

喻嘉言徐国祯案：“徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹急以承气与服，余诊其脉洪大无伦，重按无力，谓曰：此用人参附子干姜之证，奈何认为下诊耶？医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以人参附子干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有其寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢纯阴之药，重劫其阳乎。现其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大芒硝乎。天气燠蒸，必有大雨。此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之，必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，可谓补中有发，并可以散邪退热。吞在此久坐，如有差错，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱煎成冷服。服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。”

从这个医案中，我们可以看出它的优点是对一个病的治疗全程，概念明确，说理透彻，文字写得生动。但是，不足的是不够细致，立法方药也太简略。还必须指出，这类医案中，对前医的治疗，每每加以讽刺攻击词句，今天我们写医案，是不宜采用这种方式的。

交待式的医案，如清代叶天士的《临证指南医案》，是最早较典型的一种。以后，到了晚清乃至近百年间，这种写法最多，如张韦青、王旭高、王九峰、丁甘仁、王仲奇等的医案，都是较著名的。

古人医案的写法，虽然有这些演变，但主要内容大致相同，在一个医案中都包括了病情、病机、立法和处方四个方面，但和一般病历有不同之处，一般病历是分项填写的，而医案是将这些项目联系在一起写的，每个项目之前或之后加以申述理由，经过这些申述文字的联系，因而把这些项目形成了一个整体。所以在医案中，不仅可以看到这个患者的一般病情，同时可以看到这些病情发生的机制，不仅可以看到这些病机诊断的结果，而且可以看到诊断和立法的关系。由于这个特点，因此古人的医案写法，形成了多样化，而不是像现代病历表格式那样机械。归纳一下，古人医案的写法，主要有如下几种方式。

（一）先病情后病机立法式

这种方式，是较普遍的一种，优点是条理井然，是我们今天写医案比较容易学习的一种形式。如上海中医学院（今上海中医药大学）编写的《实习医案选辑》中所载的医案，大部是属于这种形式的。举例如下。

（1）丁仲安医案：壮热10日，初起咳呛胸痛，痰黏不爽。神昏不醒，已10余日，项强气粗，痰声辘辘，脉弦滑数，舌干绛而裂。此系风湿邪热犯肺，失于清泄，加之年高体弱，阴津劫烁，逆传心包，逼乱神明，症势危重。法宜大剂豁痰开窍，清热生津（方略）。

（2）俞国芳医案：久咳不止，痰中带血，乍有乍无，谷食不多，神疲乏力，脉弦滑，舌光滑。肺阴不足，清肃失司，血络破损，血从上逆。拟滋养肺气，摄血归经（方略）。

（二）先病机后病情立法式

这种方式，在古今医案中，也是不少见的，但书写难度较大，举例如下。

（1）丁甘仁医案：伤寒两感，扶滞交阻，太阳少阴同病。恶寒发热，头痛无汗，胸闷、腹痛拒按，泛恶不能饮食，腰酸骨楚，苔白腻，脉象沉细而迟。病因经后房劳而得，下焦有蓄瘀也。虑其传经增剧，拟麻黄附子细辛汤加味。温经达邪，去瘀导滞。

（2）上海龚国梁医案：木火刑金，金属肺，肺络暗损，血从外溢。咳呛咯血颇多，神志模糊，舌红苔黄，脉形弦数。虚体防其喘脱，拟平肝清肺。

（三）病情病机立法夹叙式

这是医案中较难写的一种形式，必须具有较高的理论基础，丰富的临床经验和精湛的文字水平，方能写好。近代如丁甘仁、王仲奇等名医，都是善用这种方式来书写的。举例如下。

（1）丁甘仁医案：肺虚则咳嗽寒热，脾虚则纳少便溏，心虚则脉细神疲，肾虚则遗泄，肝虚则头眩。五虚俱见，非易图功，惟宜培土生金，益肾养肝。苟能泄泻止，谷食增，寒热除，咳嗽减，则虚者可治。

（2）王仲奇医案：吴姓，男，胃脘右肋下痛，益肝脉贯膈布胁肋，两胁皆属于肝，肝体实属右，不过气运升降引诺左耳。若大便秘结，嗳腐吞酸，无非肝气倒行逆施，迫令胃气不得下行。痛本不通之意，至于腰痛，非胃肾相关之故耶。今病逾半载，谷食全不能进，而菜肉又禁不予食，胃气残极矣。又以胃气为本，中焦之精液气血渐涸，肌肉筋骨，何以赖以养，稍进饮食，胸脘即胀闷欠适，是中焦之腐熟水谷呆钝。大便秘，小溲少，应出不出，甚则呕酸，则应纳而反出矣。腹虽绷，按之则软而不坚，定非有形之积滞，了无疑义。诊脉百至虽有弦象，幸不刚动。舌光无苔，胃气消乏，大抵如此。久病色夺，亦属寻常。惟肌肉消瘦大甚，形羸不能服药，扁仓以难耳。

医案的书写方式，除了以上3种主要的外，还有先谈治疗立法，以后再谈病情病机的。也有只谈病机病情而立法缺少，似乎立法已包括在方药之中而不写出。甚至还有些残缺不全的医案，如只有病情和方药，或只有病机和方药等。这些方法都不符合我们的要求，姑置勿论。

至于如何才能写好一个医案，应该注意如下四个方面。

（1）叙述病情要简洁：医案中叙述的病情，不等于一般病历中的病史记录，医案中的病情，是病机和立法的指征，因此它必须经过精炼加工，一般情况与辨证无关的，可以不记，而只是将其中主要的加以精炼的叙述。古人在这一方面是很讲究的，如清代马之仪下痢一案：下利呃逆，两足彻冷，两脉虚微，此火衰于下，土衰于中，因之升降失常，而输泄无度。饮食所生之津液，不能四布，而反下泄矣。当大剂温补，以恢复元气，拟桂附理中汤。本案中叙述病情，只有三句话，并非本病症状只有三个，而是医者根据临床经验之推断本病病机，抓住了其中的主要矛胃是“火衰于中，土衰于下”的特征，同时又是“大剂温补”的临床依据。如此取舍十分恰当，确可仿效。

（2）病机立法要准确：中医诊断，重病机而不重病名，柯韵伯曾有“不在病名上寻枝节”之语。当然，在今天来说，我们并不是在临床上要废除病名。但在辨证论治角度来看，病名确是次要的问题。因为中医的立法处方，主要是依据病机而不是依据病名来决定的。同一病名，有多种不同的病机，因而也就有多种不同治法。在临床上对病机的诊断能准确，那么立法才能恰到好处，这也就是中医辨证论治的精神。例如，证属气虚，绝不能诊断为阳虚，虽然“气即阳也”，而在临床上，气和阳有深浅之分，立法处方更不能丝毫含混。助气药多属甘温，如党参、黄芪。温阳药多属辛温，如附子、肉桂。应该服参、芪的，就不能用桂、附，若误服之，反能伤气。应该服附、桂的，也不能仅用参、芪。若仅用参芪，则回不了阳也救不了逆。

（3）申述理由要精辟：中医医案中的病情、病机和立法，必须紧密联系，同时所处的方药，更必须和立法符合，这四者之间是不允许有矛盾存在的。这种联系现在一般把它称为“四对头”，正确的医案是不允许“四不对头”的。但从表面上看，这并不能算是中医的特点，因为西医写病历虽然没有“四对头”的说法，而这种精神仍然是一样的。如把一个疟疾患者诊断成肺炎，把治疗肺炎的药物开给了疟疾患者，也是犯错误的。但西医的病原检查根据比较明确。诊断及治疗意见不需要在病历上加以理由的申述。而中医却不然，由于中医是病机诊断，情况比较复杂，一种病情有多种病机的见解存在，立法更是千变万化。因此，必须加以理论根据的理由申述。这种在医案中申述理由，正是中医的一个特殊风格，这种申述文字必须简单而明确，假如拖泥带水，就不像医案了。前面举的一些医案，就是一个很好的例子，这里就不再重复了。

（4）医案文字要精炼：书写医案的文字，是具有较特殊风格的，总的来说，以简洁流利为上，切忌笼统繁琐。因此，写医案的文字，大多数都是采用了文言文，而用语体文的亦日益增加，虽然如此，但也不必在文字上大做工夫，过分追求文采和词藻之华丽，切防华而不实，浮而无物，更应杜绝在书写医案时做文字游戏。如清代医案中，有些文字写得很美，甚至还用四夫韵文来写医案，薛生白的虚损一案，就是一个例子：“骨小肉脆，定非松柏之姿，脉数经停，已现虚芳之候。先在既弱而水亏，壮火复炽而金躁。岁气一周，一损岂容再损。秋风乍鹜，已伤难免重伤。证具如前，药惟补北。不敢说梦，聊以解嘲。”像这种写法，美虽美，但一般不易使人看懂。趋于追求文字色彩和句语情趣，必然会导致辨证的笼统而损疗效。这是“华而不实”的写法，我们不可学习。

总之，怎样才能写好医案，首先应该打好辨证施治的基础，再则多读古人的医案，其次在书写的时候，注意简洁、准确、精辟、精炼这几个字。目前可能有些人对书写医案这项工作感到生疏，但只要能多读多写，日久养成一种习惯，自然就可写好。

写医案这项工作和总结中医临床经验及中医教学实习的关系很大，希望今后大家能重视它，把它开展起来。