七、反流性食管炎
反流性食管炎（RE）是临床上十分常见的消化道动力障碍性疾病，其发生率占总人口的3%～4%，且男性发病率是女性的10倍。近年来更有升高趋势。并且反流性食管炎具有慢性复发倾向，有国家报道停药后半年复发率高达70%～80%。西医多使用促胃肠动力药和抑酸药治疗，但需要长期维持治疗，而长期抑酸药物治疗有诱发萎缩性胃炎的倾向，且长期服用费用高，患者依从性差。还可造成食管狭窄、巴雷特（Barrett）食管（BE）、食管腺癌（EA）等严重并发症，严重影响患者生活质量，因此寻找有效治疗方法是当务之急。收集整理临床反流性食管炎患者病例30例，对照研究，报告如下。
（一）一般资料
所观察的60例病例均来自2012年4月至2014年4月跟随张小萍在江西中医药大学附属中医院国医堂及消化科门诊期间收录的符合纳入标准和诊断标准的反流性食管炎患者及部分符合纳入标准的住院患者，随机治疗组30例，对照组30例。
（二）诊断标准
1．西医诊断标准 西医诊断标准参照1999年烟台全国反流性食管病／炎研讨会制定的标准。
（1）临床表现：①典型症状包括反酸，烧心，胸骨后灼痛或不适，常发生在高脂餐或饱餐后，于平卧或弯腰时加重。②反胃及嗳气。③吞咽疼痛或咽部不适，如有异物感、棉团感或堵塞感。④由食管炎而引起的其他部位病变的症状。
（2）RE的内镜诊断分级标准：目前胃镜诊断国际通用洛杉矶分类法（表12）。
表12 反流性食管炎的内镜诊断分级标准
（3）反流性食管炎的临床分级：以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜0级为正常，A级为轻度RE，B／C级为中度RE，D级为重度RE。
（4）RE的病理分级：见表13。
表13 反流性食管炎病理分级
2．中医证候诊断标准 参照国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语》（证候部分）及参照中华人民共和国国家标准（GBTQ657．1995）《中医病证分类与代码》，寒热错杂型反流性食管炎主症：胸膈痞满，遇冷加重，咽喉不适，甚则半夜咳呛，嘈杂反酸，泛吐痰涎，口干口苦；次症：嗳气，纳呆，心烦燥热，肢冷便溏，舌淡苔黄，脉沉细数。
3．治疗方法
（1）对照组：口服奥美拉唑镁肠溶片及枸橼酸莫沙比利片。奥美拉唑镁肠溶片20毫克，早上空腹口服，每日1次，枸橼酸莫沙比利片5毫克，每日3次。
（2）治疗组：治以辛开苦降，和胃降逆，方以张氏泻心汤。组成：半夏泻心汤和小陷胸汤为基本方。加经验用药：如白及20克，黄连6克，蒲公英15克，浙贝母10克，枳壳15克，谷芽、麦芽各20克。另反酸、呃逆者加代赭石20克（先煎）或柿蒂15克；胸骨后烧灼感明显者加栀子6克，生姜2片；疼痛明显者加川楝子10克，延胡索10克或炒白药15克，炙甘草6克，临症予以加减。煎服方法：中药加适量水浸泡约30分钟，武火煎开后改文火再煎约20分钟，取汁200毫升，二煎方法同前，取汁后将两次药汁混合，分中、晚饭后温服。
（3）疗程规定：8周，治疗结束后3周复查胃镜，并进行疗效评定，对临床治愈病例随访6个月复查胃镜。
两组患者治疗期间停用其他一切治疗RE的药物，均戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食，抬高床头（15～20厘米），调畅情志。
4．观察方法
（1）设计病例观察表：详细记录患者姓名、年龄、性别、职业、地址、邮编、电话、发病时间、反流性食管炎主要症状及治疗方法、治疗后病情变化、疗效时间等。
（2）观察周期：共观察8周，之后在每个疗程后进行评价，一般以1周作为1个疗程。
（3）随访：对痊愈、显效患者3个月随访1次，记录有无复发情况。
（4）观察指标：①RE主要症状，体征（胃脘部灼热、反酸、烧心、胸骨后烧灼样疼痛、嗳气、夜间平卧时呛咳、咽部不适）的变化，临床症状予以评分，并填写临床观察表。②一般常规项目检查，如血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、心电图等；详细记录用药过程中的不良反应及毒副作用。③行胃镜检查及活检组织病理学检查：治疗前后对比，予以评分。
5．疗效评定
（1）临床疗效评定标准：①主要单项症状（烧心、反酸、胸骨后疼痛或不适、咽喉不适、嗳气、反流等典型反流症状）的记录与评价。痊愈：原有症状消失；显效：原有症状改善2级者；有效：原有症状改善1级者；无效：原有症状无改善或原症状加重。②综合症状疗效评定标准。按改善百分率＝（治疗前总积分－治疗后总积分）／治疗前总积分× 100%，计算症状改善百分率。痊愈：治疗结束后，症状消失；显效：治疗结束后，症状改善百分率≥80%；有效：治疗结束后，80%＞症状改善百分率≥50%；无效：治疗结束后，症状改善百分率＜50%；恶化：治疗结束后，症状改善百分率负值时。
（2）中医证候疗效评定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准拟定，按症状的轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分。采用尼莫地平法计算。疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）／治疗前积分×100%。痊愈：反流症状完全消失，疗效指数≥95%；显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，疗效指数≥70%；有效：反流症状未消失，但较以前减轻，疗效指数≥30%；无效：反流症状未消失，程度未减轻甚或加重，疗效指数不足30%。
（3）胃镜下炎症判定标准：治疗前后胃镜下食管黏膜炎症的改善情况参照1994年洛杉矶世界胃肠病会议制订的洛杉矶分类法即LA分类法。痊愈：胃镜下食管黏膜恢复正常，积分为0分；显效：胃镜下食管黏膜炎症未消失，治疗前后积分减少2分；有效：胃镜下食管黏膜炎症未消失，治疗前后积分减少1分；无效：胃镜下食管黏膜炎症未消失，治疗前后积分无变化或增加1分以上。(https://www.daowen.com)
6．数据管理及统计分析 计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，计量资料用t检验。所有数据采用SPSS11．0进行分析。
（三）治疗结果
1．两组患者一般资料比较 用Ridit分析对两组患者之间的病例数、性别、年龄、病程进行分析，结果两组患者具有可比性（P＞0．05）（表14）。
表14 治疗组与对照组一般资料比较（X±S）
注：与对照组比较，P＞0．05。
2．两组患者临床症状疗效比较 见表15、表16。
表15 两组患者临床症状综合疗效比较
注：与对照组比较，P＜0．05。
表16 两组患者治疗后临床症状总积分比较（X±S）
注：与本组治疗前比较，P＜0．01；与对照组治疗后比较，△P＜0．05。
治疗组30例，临床痊愈10例，显效11例，有效7例，无效2例，总有效率为93．33%；对照组30例，临床痊愈5例，显效6例，有效10例，无效9例，总有效率为70．00%。通过χ2检验，经治疗后两组总有效率比较，差异有显著性意义（P＜0．05），治疗组临床症状疗效明显优于对照组（P＜0．05）。
3．两组患者治疗前后胃镜结果比较 见表17。
表17 两组患者治疗前后胃镜结果比较
注：P＜0．05。
经χ2检验，两组胃镜结果比较差异有统计学意义（P＜0．05），提示治疗组在修复食管黏膜方面优于对照组。
（四）讨论
张小萍通过临床总结发现反流性食管炎的发病以脾胃受损，酿湿生痰，久而化热，痰热交阻，阻滞气机，胃气上逆，酸水泛溢，灼伤食管多见，治疗以平调寒热、涤痰散结、和胃降逆为主。在方药治疗中常选用清热化痰、宽胸散结、和胃降逆之品，使胃热得泄，痰湿得化，痞满得除，寒热调和，气机升降功能恢复。且在平调寒热的同时，加入健脾和胃之品，使脾气得以健运则痰湿自消，胃气和降则呕逆自除，病将自愈。方以半夏泻心汤和小陷胸汤加减治疗。张小萍认为半夏泻心汤为辛开苦降、和胃降逆之代表方，小陷胸汤为清热化痰的代表方，两方合用荡热涤痰，宽胸消痞之力更著，对于胸骨后烧灼或不适，胸膈满闷等症者效果尤显，临床上适合用来治疗胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等。
（五）结论
本研究结果显示张氏泻心汤治疗寒热错杂型反流性食管炎在临床上具有确切的疗效，特别是在改善临床症状方面效果明显，且有毒副作用和不良反应少、复发率低的优点，优于西药组，值得进一步研究和推广应用。