典型病例选录
痛风性肾病一例
1.病例信息
患者张某某，男性，59岁，因“尿少伴四肢关节疼痛、畸形”入院。既往痛风病史，表现为左足第一跖骨疼痛及功能受限，双手近端指关节轻度畸形，发病初期自服中药治疗。10年前病情进行性加重，左足第一跖骨及双手近端指关节痛风石形成，伴明显红、肿、热、痛，每于受凉及天气变化后上述症状加重，患者多次就医，做“痛风石切除术”及降尿酸等治疗。于2018年4月，患者再次出现双手近端指间关节、肘关节痛风石大量沉积，双下肢踝关节疼痛，左足跟骨痛风结节并溃烂，伴恶心、呕吐、胸闷、气憋，遂就诊北京某医院，查血尿酸：661umol/L，肌酐：702.3umol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭尿毒症期、高尿酸血症”，给予非布司他降尿酸及血液透析等治疗，患者病情无明显好转，家属放弃治疗后出院。
2018年5月，患者返乡后就诊于我院血透中心接受血液透析等综合治疗。入院查体：神清，精神差，推入病房，口唇苍白，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界扩大，心音低，心率：111次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双手近端指间关节、肘关节畸形，可触及结节，压痛阳性，双下肢凹陷性水肿，双侧踝关节压痛阳性，左足跟骨部位皮肤组织溃烂，伴尿酸结晶渗出。完善相关检查：心电图：窦性心动过速；血常规：血红蛋白：64g/L，血生化：肌酐541umol/l，尿酸548umol/L，白蛋白：28g/L；胸部CT：多浆膜腔积液并双下肺膨胀不全，心影增大；B超：肝囊肿，脾大，胆囊壁增厚，胆囊结石胆汁黏稠，双肾体积减小，腹水中量，胸腔积液。
2.诊断
痛风性肾病，尿毒症期；冠心病，心力衰竭，心功能Ⅲ级，心包积液，胸腔积液；高血压病（3级极高危）；肾性贫血；低蛋白血症。
3.治疗
该患者入院时合并多浆膜腔积液，心力衰竭，中重度贫血，高血压，低蛋白血症等多并发症。入院后积极予以输血、抗感染、强心、腹水引流及营养支持等治疗，并制定透析处方：高通量血液透析，每周透析3次，每次透析4小时，透析器型号Fx60（聚砜膜，面积1.4m，超滤系数35ml/mmHg·h），机型采用费森尤斯4008S透析机和碳酸氢钠透析液透析，透析血流量200—260ml/min，透析液流量500ml/min。常规低分子肝素抗凝，重组人红细胞生成素3000iu皮下注射。
4.预后
经治疗1月后，患者临床症状明显减轻，腹水消失，贫血纠正，血压平稳。继续规律治疗3月后，复查血尿酸水平较前下降，患者四肢关节畸形肿胀明显缩小，精神状态佳，生活完全自理，可自行来院进行血液透析治疗，社会适应良好。
规律透析患者肾移植一例
1.病例信息
患者韩某某，男，47岁，因“确诊慢性肾炎9年余，加重伴全身浮肿1月”于2017年8月就诊我院。既往高血压病史9年，间断口服降压药物治疗（具体不详），血压控制欠佳。于2017年发现血肌酐升高，就诊于四川华西医院，完善相关检查后诊断为：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期；2.高血压病，3级很高危组；3.肾性贫血。进行颈内静脉置管，予以规律血液透析、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱及改善微循环等治疗。
2017年8月，患者就诊于我院血透中心接受规律血液透析治疗。入院查体：神清，精神欠佳，步入病房，口唇苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心音低钝，心率：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未及阳性体征，双下肢轻度水肿。入院后完善相关检查：血常规：HGB 96g/l，RBC 2.96×10·12/1，铁蛋白70ug/l，PTH：200.8pg/ml，血生化：BUN 33.52mmol/l，UA 300.07umol/l，CERA 1392umol/l，钙2.41mmol/l，钾4.25mmol/l，β2微球蛋白18mg/l，白蛋白49.1g/l。双肾彩超：双肾实质清晰，被膜完整，形态正常，双肾实质内均探及大小分别约7×7mm（右），26×23mm（左）液性暗区，外形规则，边界清，肾窦未见分离，双侧输尿管未见扩张。心电图：HR 65bpm，窦性心律，电轴正常，大致正常心电图。胸片示心影大小、形态如常，未见胸腔积液。
2.诊断
慢性肾功能衰竭，尿毒症期；高血压病（3级极高危）；肾性贫血。
3.治疗
入院后制定透析处方：每周透析3次，高通量血液透析，每次透析4小时，透析器型号Fx60（聚砜膜，面积1.4m，超滤系数35ml/mmHg·h），机型采用费森尤斯4008S透析机和碳酸氢钠透析液透析，透析血流量220ml/min，透析液流量500ml/min。低分子肝素3000u抗凝，重组人红细胞生成素3000iu皮下注射；同时予以降压、纠正贫血、改善微循环等对症支持治疗。
4.预后
患者2017年8月至2018年11月在医院规律透析治疗，透析过程平稳，无透析不良事件发生。于2018年11月成功匹配肾源，在武汉大学医院行肾移植术，术后患者社会适应良好，生存质量明显改善。