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经椎弓椎体楔形截骨矫形术治疗脊柱后凸畸形
脊柱后凸畸形是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出，使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患，先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病均可导致脊柱后凸角度增大。随着病情的进展，可发生严重的脊柱后凸畸形，导致患者平卧、行走、驾车都很困难，甚至吃喝、阅读和交谈也很费力。脊柱严重的后凸导致肺活量降低和呼吸功能严重损害，腹部脏器受压导致多种功能障碍。2007年1月至2019年8月期间，应用后路经椎弓椎体楔形截骨矫形钉棒系统内固定治疗脊柱后凸畸形11例，术后脊柱的生理曲度恢复可靠，固定面实现面面接触，稳定性强，固定可靠，融合效率高，治疗后有效地降低了后凸畸形的再发，手术矫形纠正角度可靠。手术矫正脊柱后凸畸形不仅可以改善患者外观和眼睛平视能力，同时可改善肺活量、消化功能，更重要的是恢复了患者的生理功能和劳动能力，提高了患者的生活质量。
典型病例：
患者男，46岁，因“胸腰段后凸畸形20余年”入院，以脊柱后凸畸形收住入院。
手术过程：
体位：患者俯卧于可调节脊柱截骨床上。
麻醉：采用全麻。
手术步骤：分显露、置钉、经椎弓椎体楔形截骨、复位、安装矫形棒及植骨、闭合切口6个步骤。以腰2椎体楔形截骨为例，首先显露胸12—腰4的棘突、椎板、小关节及腰2的横突。进行X线定位后，于两侧安放上下各2～4个椎弓根钉。截除腰1、2棘上韧带长3.0cm，中心部对腰2横突连线，截除所设计楔形范围内的腰1棘突下部、棘间韧带及腰2棘突的上部。显露椎板及黄韧带，开始用宽骨刀按截骨宽度及倾斜角度在椎板上作出截骨印痕，然后用骨刀继续凿入，每次进度不可太深，锤击力量不可过大过猛，以免振动太大。一面凿，一面取出碎骨片，备植骨之用。当凿到一定的深度后，可见黄韧带深层组织，此时锤击力量更应轻柔，以免伤及脊髓。待黄韧带顶部发现小裂孔或硬膜外脂肪时，可用锐刮勺扩大刮除，待能用神经剥离器伸入小孔时，即行剥开，游离硬脊膜。逐步用椎板咬骨钳，咬除椎板及黄韧带，显露硬膜外腔。在凿除椎弓、小关节前，用神经剥离器仔细剥开硬膜外组织，以免损伤椎管内静脉丛。有出血时，可用脑膜棉片压迫止血。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧，截除本侧的腰1的下关节突腰2的上关节突、腰2横突、椎弓根下2/3，此时于椎弓外侧行骨膜下剥离达椎体后部。同时应分离腰2神经根，扩大腰2神经根管，操作中切勿伤及神经根，在凿除椎弓根下部2/3及关节突后，椎体后缘即显露清楚，用神经剥离器分离脊髓前部（椎体后缘），用椎体剥离器于椎体外缘行骨膜下剥离，达椎体前缘，不能超出骨膜下，以防伤及椎前大血管。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧3.0mm左右，开始行椎体截骨，再次确定截骨方向及截骨宽度，用椎体截骨凿子，小心截除同侧楔形范围的椎体后3/4，骨面出血可涂骨腊或明胶海绵压迫止血。用同样的方法截除对侧的附件及椎体后3/4。两侧截骨应保持在同一平面，使截骨宽度和深度一致，截骨面应光滑平整，不留骨嵴。安放根据术前测量的Cobb角需要矫正角度的双侧固定棒。先放下侧，双侧安放好后，调整手术床以适应复位，同时下压双棒放入两侧螺钉的槽口内，上螺母固定，依次稍加压固定。然后采取转棒、加压，使截骨面对合，依次加压拧紧螺母固定，如截骨面对合不严，可持续轻轻按压，使其对合。安装横向连接装置，将截骨所得碎骨植入邻位的椎板进行融合，用明胶海绵片覆盖硬脊膜，冲洗止血后，放入引流管，依次关闭切口，包扎切口，结束手术。整个手术过程中，严密监护病人，术后麻醉清醒时观察患者肢体活动情况。术后鼓励病人早期卧床主动活动，固定坚强者（应用8～12个钉子者）术后6周可在腰围保护下适当下地行走，加强营养，促进恢复。每个月复查X线片，3个月后，如果融合，即恢复工作及日常活动。
讨论：脊柱后凸畸形是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出，使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患，先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病均可导致脊柱后凸角度增大。随着病情的进展，可发生严重的脊柱后凸畸形，导致患者平卧、行走、驾车都很困难，甚至吃喝、阅读和交谈也很费力。脊柱严重的后凸导致肺活量降低和呼吸功能严重损害，腹部脏器受压导致多种功能障碍。因此手术矫正脊柱后凸畸形不仅可以改善患者外观和眼睛平视能力，同时可改善肺活量、消化功能，提高患者的生活质量。其治疗方法有非手术疗法和手术疗法两种。
手术适应证：1.后凸畸形＞40°（Cobb角）者，经长期保守治疗无效；2.引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止，血沉在40mm左右，患者积极要求手术者；3.双髋关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗，使髋关节活动恢复正常者；4.髋关节强直，已行人工髋关节置换术，髋关节功能基本恢复正常者；5.对青年人后凸畸形患者，手术适应症可适当放宽，后凸影响外观明显，可行手术矫正；6.脊柱后凸伴有椎管狭窄者，在做脊髓减压同时，可一次性行脊柱截骨矫形术；7.胸、腰椎驼背畸形已矫正，颈椎屈曲明显，关节、韧带已骨化者应慎行颈椎截骨术。脊柱后凸是常见的脊柱畸形，当后凸畸形大于40°时，畸形会继续加重和招致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗。脊柱后凸畸形手术治疗的目的，在于防止畸形的进行性加重和纠正畸形、去除疼痛及神经压迫等。一般认为，Cobb角大于40°的后凸畸形如不进行矫正，将逐步加重和引起疼痛。对于脊髓损伤患者的持续性畸形发展，也要求坚强的内固定和融合技术支持。应用椎弓椎体楔形截骨矫形钉棒系统内固定治疗脊柱后凸畸形，其主要特点在于：减低了脊椎的高度，使椎体截骨面的松质骨相接触，而椎体周围的韧带并未切断，应用内固定加压后，非常牢固。但是，降低椎体的高度会因为后凸角度的矫正得到补偿，并不明显减低病人的身高，而且多数患者自感身高增加。而直视下操作，使脊髓损伤的危险性降到最低，增加了手术的安全性。对于神经根而言，由于采用了彻底减压，降低了椎体的高度和神经根的紧张度，从而有效地消除神经根的刺激症状。椎体高度的减低，也减少了术后十二指肠受压产生的胃扩张等并发症。由于固定可靠，融合简单，植骨量小，仅需将碎骨植到局部截骨区即可，无须髂骨取骨，减小了创伤。另外从脊柱的力学划区分析，根据Denis三柱理论，截骨后应用钉棒系统内固定，使脊椎的后柱和中柱得到即刻稳定，达到三维固定。关于应用椎弓椎体楔形截骨矫形钉棒系统内固定治疗脊柱后凸畸形的常见并发症以及预防问题，与其他类型的椎弓根钉技术基本相同。特殊情况在于：（1）后路截骨平面要选择恰当、截骨范围要足够大，松解硬脊膜四周时应彻底、仔细。（2）胸椎的椎弓根变化较大，选用螺丝钉的直径不能太照顾椎弓根的直径而损失强度，应重点保证固定的强度需求。这就要求置入钉子的直径大于椎弓根的直径，要求钉子的位置和角度要向外倾斜，防止进入椎管，以防损伤脊髓和神经根。（3）选钉子过细、过少，以及棒过细、过短是手术失败的主要原因。总结资料显示，应用椎弓椎体楔形截骨矫形钉棒系统内固定治疗脊柱后凸畸形，具有明显的优势，术后脊柱的生理曲度恢复可靠，固定面实现面面接触，稳定性强，固定可靠，融合效率高。治疗后有效地降低了后凸畸形的再发，手术矫形纠正角度可靠。当然，畸形的恢复以及患者劳动能力的恢复不仅仅取决于技术，早期功能锻炼、病人体质、饮食等也具有重要影响。术中出血问题：术中出血主要发生在截骨阶段，可能与损伤椎管静脉丛和椎体静脉有关，我们在操作时严格遵守骨膜下剥离的原则，并在进入椎管后，先用双击电凝将静脉丛闭塞；在椎体截骨时对骨面的出血点用骨蜡止血；对切口内的广泛渗血术中可采用控制性降低血压以减少出血。本组患者平均出血1500ml，其出血量的85%以上通过自体血回输仪及时地回输给患者，降低了异体血的输入量，保障了患者的手术安全。
椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症
自2013年9月至2019年8月，我科采用经椎板间隙入路椎间孔镜下直达突出靶点髓核摘除、联合双极射频修复纤维环和出血点凝血、并在盘内外注射臭氧消融残留髓核组织等技术治疗腰椎间盘突出症患者83例。应用该技术进行髓核摘除术，损伤小、完全不咬除骨性结构、保留黄韧带，不破坏脊柱稳定性，并能有效减压、改善患者症状，达到满意效果，是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。
典型病例：
患者男，46岁，因“间歇性腰痛3年余，向左下肢放散并加重5月”收住入院。
患者基本资料：
现病史：患者入院前3年余，劳累后感腰部酸痛不适，不剧烈，当时出现双下肢疼痛，但无双下肢麻木、无力，腰部无畸形、活动受限，遂后来医院行腰椎MRI检查显示L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，腰椎退行性改变；给予口服药物对症治疗，在当地行针灸理疗后，上述症状明显缓解，3年来一直未引起患者重视，仍参加正常劳动，劳动后加重，尤以弯腰、负重时明显，疼痛与天气变化无关，患者腰痛呈间歇性发作，但入院前5月以来上述症状逐渐加重，并出现疼痛向左下肢放射，伴左下肢麻木、无力，间歇性跛行，于3月前再次行腰椎MRI检查显示L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，腰椎退行性改变；则在医院康复科行针灸理疗、口服对症药物治疗后（具体用药不详），患者上述症状无明显减轻，现为求进一步诊治，遂来骨科就诊，门诊遂以“腰椎间盘突出症”收住。
入院查体：腰椎生理曲度变小，脊柱无侧弯，局部无皮损及窦道形成，腰5、骶1棘突及左侧椎旁深压痛，左侧椎旁叩击痛阳性，并沿左小腿后外侧向左足底部放散，腰椎主动活动部分受限，被动未见明显异常，直腿抬高试验：右=左：85°（-）=60°（+），左侧加强试验阳性，拾物试验阴性，屈髋屈膝试验阴性，“4”字试验阴性。双下肢肌张力不高，肌力检查见下表：
双侧小腿比较，左小腿肌肉萎缩，左小腿胫骨结节下10cm测量小腿周径30cm，右小腿胫骨结节下10cm测量小腿周径31cm，左下肢小腿后外侧、足背外侧及足底内侧皮肤感觉较对侧减弱，左踝反射减弱，余肢体反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：腰椎MRI检查示：L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，腰椎退行性改变。腰椎CT检查显示：L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出。
手术过程：
穿刺点定位：参照Ruetten的方法以及Target wang椎间孔镜技术直达突出靶点的入路的定位方法进行。首先是体位与体表定位：患者俯卧于手术台上，腹部悬空。透视定位：注意调整球管角度，确保目标椎间盘下位软骨终板在正位上为一条线。根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置，然后在C型臂透视下在体表标出适宜的穿刺点。第一步：体表上标出棘突正中线；第二步：体表上标出病变椎间盘间隙；第三步：体表上标出小关节突内侧缘；第四步：体表上标出硬膜囊外侧缘；第五步：体表上标出突出物外侧缘；旁中央型选择硬膜囊外侧缘线、突出物外侧缘线分别与椎间盘椎间隙线交叉点连线的中点穿刺，中央型的选择硬膜囊外侧缘线和椎间盘间隙线交叉点穿刺，用龙胆紫做标记。
手术方法：常规术区消毒、铺巾，用0.5%的利多卡因于标记处局部进行皮下麻醉，麻醉后用尖刀片于标记处作一约7mm的皮肤切口，从切口处用12G穿刺针穿刺，穿刺同时注入麻药麻醉至黄韧带然后突破黄韧带停止注射麻药，先做回抽实验无脑积液，空气实验无阻力，注入2ml麻药，然后C型臂引导下穿刺至椎间盘后三分之一处，按照1∶9比例将“造影剂与亚甲蓝”注入盘内，注射量为2～3ml，穿刺针置入8G导丝，把穿刺针退出椎间盘，然后沿导丝置入1级扩张管至盘内逐渐置入2、3、4、5、6、7级逐级扩张管（2～7级逐级扩张管突破黄韧带至椎体后缘突出靶点处严禁进盘内），C型臂透视套管前端正位于椎弓根连线，侧位于椎间盘后缘，然后植入工作套管，连接冷光源、摄像系统及进水管，在0.9%生理盐水持续冲洗下，显示纤维环开窗减压孔及蓝染的髓核组织，使工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，将盘内和盘外蓝染的髓核组织摘除彻底后，用0.9%生理盐水持续冲洗，以利于清晰显示切除范围和深度及冲洗掉椎间盘碎屑；再应用双极射频修复纤维环和出血点凝血，操作过程中注意勿损伤神经根和硬膜囊，在拔除工作通道之前在盘内注射45mg%臭氧30ml，盘外注射30mg%臭氧10ml，再缝合切口，用无菌敷贴覆盖伤口。
术后处理：术前30min静滴抗生素1次，术后48h内停用。术后即开始直腿抬高锻炼，术后第2天指导患者腰背肌锻炼、戴腰围下地，嘱患者1个月内避免弯腰、负重及剧烈活动，半年内避免体力劳动。
讨论：经椎板间隙入路椎间孔镜下直达突出靶点髓核摘除术的手术适应症和禁忌证：经椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除术，对于初学者而言，其适应症拟定为以下内容比较适宜：1.巨大中央型、旁侧腰椎间盘突出症；2.破裂、游离腰椎间盘突出症；3.在轴位图像上硬膜囊外侧与椎管内壁之间的距离大于3mm，尤其是适应于髂嵴较高的L5/S1椎间盘突出症患者。其禁忌证包括：1.椎间盘突出钙化：目前尚无清除钙化、骨赘的手术器械；2.游离移位较远的椎间盘突出：由于工作通道较小、器械较小，远离工作通道的突出物难以摘除；3.椎间孔型和椎间孔外侧型腰椎间盘突出症；4.在轴位图像上硬膜囊外缘与椎管内壁之间的距离小于3mm，此种情况下明显增加置入l级扩张管时有损伤硬膜囊、神经根的风险，不适宜选用经椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除；5.棘突旁椎板间隙小于6mm，太小不利于工作通道的置入。目前椎间孔镜下的手术仅限于完成椎间盘髓核摘除和神经根减压，难以处理合并的脊柱病变。随着内镜技术及器械的进步，手术者技术的熟练，经椎板间隙入路椎间孔镜下髓核摘除术的适应症范围将会逐步拓宽。
经椎板间隙入路直达突出靶点进行髓核摘除术、联合双极射频修复纤维环和出血点凝血、并在盘内外注射臭氧消融残留髓核组织治疗腰椎间盘突出症患者，应用该技术进行髓核摘除术，损伤小、完全不咬除骨性结构、保留黄韧带，不破坏脊柱稳定性，并能有效减压、改善患者症状，达到满意效果，是一种安全有效的治疗腰椎间盘突出症的手术方法。术前严格把握适应症，合理采用经椎板间隙入路是确保手术成功的关键。随着技术的进步和操作的熟练程度，经椎板间隙入路直达突出靶点进行髓核摘除术还可以扩大到治疗神经根型颈椎病等退变性疾病，其前景是美好的。
经皮穿刺射频靶点热凝联合臭氧髓核消融术治疗颈腰椎间盘突出症
自2015年3月至2019年8月，在C臂引导下采用射频专用穿刺针经皮穿刺椎间盘突出物靶点，行突出物靶点射频热凝，然后再行椎间盘内臭氧髓核消融术治疗颈腰椎间盘突出症178例。臭氧主要溶解盘内的髓核，其自身存在不稳定性，可随破裂口溶解突出或脱出的髓核，并消除周围炎症，高浓度、量大可造成更多正常髓核溶解而造成椎间隙的狭窄。射频靶点消融术只针对靶点治疗，而不损伤正常的髓核组织，并能直接解除对神经根的压迫，其温热效应又可活化神经根及周围组织，且可对损伤的纤维环、椎管内的炎症起到很好的治疗作用。该技术与其他的微创手术比较，射频靶点热凝联合臭氧髓核消融术是治疗颈腰椎间盘突出症的安全、有效的治疗方法。
VSD加臭氧治疗多重耐药感染
自2014年3月至2019年8月，采用封闭式负压引流技术（VSD）加臭氧治疗多重耐药菌感染性伤口患者10例。该方法可以充分发挥创面引流、增加组织供氧、改善微循环和局部营养，杀灭细菌等作用，形成优势互补，从而大大提高创面治疗效果。本组患者均取得良好疗效，10例患者的伤口均痊愈，大大缩短了伤口治愈时间及住院时间，且并不增加住院费用，有效提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。
PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折
自2015年6月至2019年8月，采用PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折163例。该手术方式可以减少术后卧床时间，也便于患者早期进行康复训练，从而减少术后褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等并发症的发生，进而降低致残率和死亡率，提高生活质量。