一、病证结合
1.病的概念 说到病证结合，首先要明白什么是病，《中医内科学》（十五规划教材）指出：病是由一组具有临床特征的症状构成，病各自有不同演变规律。病的名称应能反映该病的临床特征、病理机制和演变规律。所以说这个病名是非常重要的，病名不仅要反映这个病的临床病理特征，还要反映它的病理机制和演变规律。比如说消化性溃疡，一看病名就知道它临床特征是什么，有哪些并发症，预后如何等。实际上我们的祖先对病名也有一定的认识，《医学源流论·病症不同论》说：“凡病之总者谓之病，而一病必有数症。如太阳伤风是病也，其恶风、身热、自汗、头痛，是症也，合之而成其为太阳病，此乃太阳病之症也……如疟，病也，往来寒热、呕吐、畏风、口苦，是症也，合之而成为疟，此乃疟之本症也。”由此可看出我们的祖先对病症的概念还是认识得很清楚。而在《中医内科学》里，病和症混淆的情况很常见，以症状论治居多。《中医内科学》里与消化系统有关的疾病，如呃逆、呕吐、反胃、胃痛、嘈杂、反酸、蛔厥等，这些只是症状，并不能作为一个疾病。比如泄泻指大便次数增多，是不能反映这个疾病临床演变过程的。临床上表现为泄泻的疾病很多，譬如急性肠炎，或者腹泻型肠易激综合征，或者肠癌，其临床特点和预后各不相同。又比如说蛔厥，它实际上是一个病名，就是我们所说的胆道蛔虫症。一提到蛔厥我们就会想到中上腹或者右上腹的突发性疼痛，这种疼痛是钻顶样的疼痛，而且我们知道这个疾病的病因是因为蛔虫进入了胆管，并且我们知道预后如何，所以说蛔厥是一个病名。如果在临床上我们只是满足于一个单纯的症状名称，会有很多缺点。如果你对这个疾病没有一个系统的认识，就无法制定系统的诊疗方案，甚至无法对疾病预后作出判断。当然在诊断不明的情况下，可以依据主要症状进行辨证治疗。
2.证的概念 说完了病，接下来再介绍一下什么是证，《中医内科学》（“十五”规划教材）指出：证候，是从若干复杂症状（包括脉象、舌苔等）中，经过分析、综合、归纳而得出的证据。中医证候是指疾病发生和演变过程中某阶段以及患者个体当时所处特定内、外环境本质的反映，它以相应的症、舌、脉、形、色、神表现出来，能够不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病势等病机内容。实际上中医证候的证就是在疾病的某一阶段，病因、病机在个体上的外在表现，中医所说的证就是西医所说的生理病理机制。
同病异治和异病同治。譬如说，我们用利尿剂治疗肝硬化腹水，同样也可以用利尿剂治疗慢性心力衰竭、乙型肝炎的患者，还可以用利尿剂治疗肾病综合征。肾病综合征、慢性心力衰竭、肝硬化腹水是三个完全不同的疾病，为什么用利尿剂治疗都有效呢？这是因为在用利尿剂治疗的阶段，它们有一个共同的生理病理机制，就是水钠潴留。
再举一个异病同治的例子。比如说腹痛则腹泻，泻后腹痛缓解，在中医里称之为痛泻，是痛泻要方的适应证。痛泻要方可以用于治疗腹泻型肠易激综合征的患者。溃疡性结肠炎的患者在缓解期时，有时也会表现为痛泻，这时也可以用痛泻要方来治疗。这是因为两者都存在一个共同的病因病机，就是肝气乘脾。不管是腹泻型肠易激综合征还是溃疡性结肠炎，在缓解期只要出现痛泻症状，即腹痛腹泻、泻后痛减，都可以用痛泻要方来治疗，这个就是我们所讲的异病同治。
溃疡性结肠炎和腹泻型肠易激综合征是两个截然不同的病症，一个是器质性疾病，一个是功能性疾病，它们的西医生理病理机制也是不一样的。像腹泻型肠易激综合征是缘于内脏的高敏感，而溃疡性结肠炎是与自身免疫有关的炎症，且溃疡性结肠炎可以合内脏的高敏感性。从中医来讲，肝气乘脾是它们共同的病因病机、生理病理机制。从西医讲，内脏的高敏感性是它们的共同的生理病理机制。
再谈谈同病异治。比如，功能性消化不良，表现为胃胀、胃痛，这在临床上很常见。这些患者胃镜做出来显示大多是非萎缩性胃炎的胃黏膜完整无破损。同样是功能性消化不良，有些患者表现为胃胀，餐后有饱胀感，病程反反复复，舌边有齿印，这些都是脾虚气滞的一个表现。但还有一些患者表现为疼痛，中医辨证为肝胃不和。脾虚气滞者可以用香砂六君子汤益气健脾理气，肝胃不和者可以用柴胡疏肝散进行治疗。为什么同样都是功能性消化不良，有的用香砂六君子汤，有的用柴胡疏肝散，这是因为它们的病因病机不同。胃胀可能是脾虚气滞的表现，胃痛可能是肝胃不和的表现。在西医上也同样适用，胃胀的患者可能是胃动力的紊乱，而胃痛的患者可能是内脏的高敏感性。
蔡教授提出病证结合有两层含义。第一，我们在临床上首先要明确西医的诊断，这有利于对疾病的全面了解和预判。对疾病的性质、疾病的演变、疾病的预后都一目了然。蔡教授认为：“辨病是对疾病发生、发展全过程的纵向认识，有助于抓住贯穿于整个疾病过程中的基本病理变化。”第二，进行中医辨证论治是对疾病进行分阶段的、个体化的治疗，从而有利于提高疗效。同一疾病的不同阶段、不同亚型的病理生理机制不同，不同个体对药物的反应也不尽相同。所以蔡教授又提出了：“辨证是对疾病发生、发展过程中某一阶段的横断面认识，便于找出发生于特定个体的某一疾病在其所处一定条件下的主要矛盾和矛盾的主要方面。”其实早在《伤寒论》和《内经》中就有辨证论治、个体化治疗的思想。1998年有一个澳大利亚的研究团队在对中药治疗腹泻型肠易激综合征进行临床研究时也对中医的辨证论治疗效进行了研究。该研究是世界上第一项严格按照循证医学要求来评价中药疗效的临床试验。他们把患者分为三组：一组是安慰剂，一组是中医辨证论治，还有一组是中医固定方治疗。三组治疗结束时，中医固定方和中医辨证论治都是优于安慰剂的，说明中医有效，它不是安慰剂的效果。中医固定方和中医辨证论治在治疗结束的时候疗效没有差异。然后停止治疗，继续随访。结果研究者发现，停止治疗后随访，在复发率方面中医辨证论治组在维持疗效方面优于固定方治疗。这个临床试验严格按照循证研究医学来进行，其结果为辨证论治优于固定方的治疗提供了证据。在临床上存在依据传统四诊无证可辨的情形，这个时候就需要利用现代医学诊断疾病的理化技术，延伸和拓展传统四诊，为中医辨证提供有用的信息。这是中医四诊的一个延伸。胃镜也是我们眼睛望诊的一个延伸，以前单纯地用我们的眼睛是看不到胃的，但是我们通过胃镜却可以看到胃里面的一些表现，再根据胃镜下的表现结合中医的理论进行辨证。比如说左边这张图胃黏膜色泽就比较红，这种情况下我们就可以按照热证来进行辨证，可以用一些清热化湿的，或者清热解毒的药物来进行治疗。而右边这张图黏膜看上去就比较苍白，中医认为是一种寒象，可以用一些温的药物进行治疗，这时候单纯靠中医的望闻问切是很难进行论治的。
胃镜下胃黏膜色泽比较