一、伤寒出血热
“伤寒”是什么病，一旦这个问题明朗，我们将会重新审视今天的中医教育，至少整个《伤寒论》的教学将会发生根本改变！我们将会用更加生动、客观、便捷的方法教会我们的学生，我们将破除很多空泛的概念，我们将学会如何用历史唯物的观点来思索问题。同时我们也将更加容易在临床上与西医学作进一步的沟通，因为今天的临床都是从昨天过来的。经典之所以成为经典，就是因为它能够指导现实，沟通过去与未来。临床的实际都是具体的，知道了“伤寒”是什么病，今天的临床医生运用经典将会更加大胆自如，将会更加灵活善变，更少条条框框。作为临床医生如果都能理解这一问题，那么大家的中医或者整个医学的素养都将会有大幅度的升华，最终将会有助于日常诊疗水平的提高，有助于我们对经方的思考。
（一）认识“伤寒”与流行性出血热必须正视的几个问题
1.作为时代背景有以下几个要点
（1）时间：主要在汉末（其实应该从秦汉甚至再早些，一直看到魏晋南北朝时期）。
（2）地点：以黄河流域（北方的高原、草原、丘陵及平原地带）为主。
（3）人物：农耕民族（汉）与游牧民族（匈奴）。
（4）事件：连年征战不已，人口移动频繁，饥荒和瘟疫多发，“伤寒”成为主要的常见病证之一。
2.作为知识背景有以下几个铺垫的必要
（1）前提：了解《流行性出血热诊疗学》一书对流行性出血热临床诊疗规律的总结。
（2）基础：熟悉《伤寒论》原文关于六经病证具体证治的记载，以及《金匮要略》中相关病证的证治。
（3）参考：在汉唐时期的医学典籍中，“伤寒”一直作为大病，从王叔和编次《伤寒论》（增加伤寒例、可不可等），到其他方书记载的“疗伤寒方”，到《诸病源候论》中对“伤寒候”的详细归纳，再到《备急千金要方》《外台秘要》中归纳的“伤寒”，当时的史书《经籍志》所载多为“张仲景疗伤寒方”，宋金元以及明清时期的医著中多少也能看到流行性出血热的踪迹。现代临床有中医诊疗流行性出血热的经验总结（可以参照江西万友生、辽宁杨麦青、南京周仲瑛等诸位前辈的论述）。
现代中医多将流行性出血热归入温病证治，而冷落甚至背离了伤寒的六经证治。此举也许是出于无知，就如前人曾经想要“脱却伤寒，辨证温病”一样。仔细想想，实在是一个认识上的误区。
（二）从流行性出血热考虑“伤寒”而得到的一些基本观点
1.《伤寒论》出自热病的临床实践，六经证治是集体智慧的结晶 原则上讲，张仲景勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》等，写了《伤寒杂病论》，没错。但事实上，最为关键的、起决定作用的还是当时临床的具体实践，实践出真知。所以伤寒六经证治的规律总结，并非个人的一时所为，它不同于一种技术方法的发明，不是靠个人灵感一拍脑袋所能够完成的。它的形成和完善有一个过程，其中张仲景是起了重要作用，但主要还是流行性出血热这个疾病带来的临证实践。伤寒六经证治可以说是我们整个民族在与外感热病的斗争中逐步形成的临证应对方法，从这一点出发，六经证治也应该看作是集体智慧的结晶。
2.必须充分理解六经证治的精髓，不应将《伤寒论》看成僵死的文本 后人受到临床经验和学识的局限，并不一定能够充分认识《伤寒论》六经证治的由来了。特别在宋以后，不少人脱离了临床实际，仅从文本理论的方向对《伤寒论》原文作过度发挥，使《伤寒论》在某种程度上变成了一本经书。有些人脱离了实际，过于刻板地理解六经证治，甚至认为六经证治已经过时，失去了用武之地。后人的不少见解，或失于泛，或失于隘，最终在明清时期有温病学说面世，表面上竟然与伤寒六经证治分庭抗礼，误导出寒温的对立和经方时方的并立。
3.六经证治的框架是临证的基础，完全能够包容后世临床的补充和发展六经病证与八纲辨证其实是一回事，一古一今，本质一致。八纲辨证的抽象程度更高，容易被现代人接受，而六经病证更富有临床的历史直感，更加传统。卫气营血和三焦辨证其实只是对六经证治的补充，是完全不应该和六经证治并立而分治的。气血、脏腑、经络、病邪等辨证内容可以看作六经病证或八纲辨证的细化，是六经证治的延伸，与六经辨证不应该在一个层面上，同样不能与六经证治并立或分离。如果我们明白了这一点，我们就不会再问六经辨证和八纲辨证是什么关系？或问对某个病该用六经辨证还是用卫气营血辨证？等等。临床辨证只有一个，方法有粗细，角度也有不同，仅此而已。
4.《伤寒论》体现的不是一个学说或流派，而是后世临床一切流派形成发展的根源 张仲景的《伤寒论》《金匮要略》不应该称为一种学说，经方也不能视为一个流派，它是整个中医临证药物治疗的基础，扩大一点，甚至可以说是整个临床医学的基础。流派体现的只是临床上用药经验和理论认识的独到之处，经方是所有后起的临床流派的基础。不能简单认为善用温药的就是经方派，善用凉药的则是时方派，这种标签化、概念化的东西误人子弟！时方（温病）是经方（伤寒）的补充和发展，两者在实践中也应该是统一的，不可人为地加以分割和对立。从某种意义上甚至可以说，西医也只是对中医的补充和发展，医学的本原没有变，变化了的只是具体认识和处理方法。和经方相对的应该是医经，即对人体生理病理的阐释，以及对临床经验和疗效的理性认识的追求。适度的理性归纳有助于指导临证用药，但过于僵化了的所谓理论，反过来会成为临证的桎梏。
5.疾病、证候、症状与治法、方剂、药物是经方提供给临床诊疗的基本体系经方是药物治疗的基础。简单归纳，就是临证中病证与法（症与方药）的问题。经方提供和讲究的是病证（症）的诊疗体系，它的核心是六经证治的框架、传变和合并病，是辨证、辨病和对症的临床思维和处理方法。据此可以从整体上把握具体治法的位置，把握住方药的具体应用。临床更加便捷的是方证相对，要掌握辨证的基本方、治病的通用方和对症的常用药。由基本方到类方，最后针对患者和病证的不同情况作出药物的加减变化。为了追求疗效，除了药物的配伍之外，还须注意药物的用量、剂型、服法等问题。
6.尽管辨证是基础，但临床上辨病和对症的处理同样不可忽视 临床上由于对具体疾病认识的局限，就有可能把一个病看成几个不同的病，或者把几个不同的病看成一个病。因为古代对疾病的了解无法深入，所以在处理和应对上，只能着重于患者当下状态的把握，所谓辨证或对症的处理。这样我们就容易理解为什么辨证论治是基础，容易看到辨证论治的长处和短处，也容易明白除了辨证之外我们还应该注意什么。这样也容易理解临床上的同病异治和异病同治，为什么会存在“一病万方，万病一方”的情况。同时也容易理解为什么会有“中医注重患病的人，西医注重人患的病”这样的说法。
7.历史上和现实中的医家和疾病都是具体的 把“伤寒”作为一种具体的疾病来考虑，那就容易理解历史上的医家和疾病都是具体的，进而可以理解历史上的医家都会有这样那样的局限。用这样的观点看后来的临床也相对比较清楚，金元医家为什么会有自己独到的见解和经验？明清时期为什么会有吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英等医家各自的归纳和强调？任何医家的经验和认识都与他所经历的具体疾病相关，不正视这一点，就无法深刻理解他的学术观点和治法方药。古为今用也好，洋为中用也好，厚今薄古，就要站稳临床实际的立场，注意发挥自己的主观能动性，注意灵活变通。
8.从流行性出血热的临床实际出发就比较容易理解和把握热病证治的历史脉络 反观历史，人们历来就想很清楚地区别伤寒、温病、湿温、瘟疫等，甚至提出伤寒不是疫病，不会传染等，温病中也要努力区分瘟疫和温病。如果从流行性出血热的角度思考伤寒，显然伤寒就是疫病，也会传染。据此我们可以理解，在古代仅凭肉眼的观察，虽然对某些问题可以有所把握，但是仅仅从表面现象要深入到事物的本质，毕竟还是十分有限。所以古人对疾病进行鉴别的初衷和强调治疗的偏重是对的，完全可以理解。但是事物还有它另外的一面，即强调过头就会产生偏颇。进一步说，即便对病的治疗有了效验方，辨证论治仍然是基础，这个原则必须遵守。所以流行性出血热这样的一种传染性疾病，在汉末魏晋被称为“伤寒”，用六经证治应对，到了今天改属“温病”，用卫气营血辨证来治疗，其实又何尝不可以看作疫病呢？历史上对于病名的混乱不一，今天应该花点大力气整理清楚，以方便临床，方便后学。
9.正因为流行性出血热病情的复杂多变，才能够孕育出成为临床基础的六经证治 “伤寒”的六经证治与流行性出血热的临床诊疗也许是历史的巧合，其实，历史事件的发生都带有一定的偶然性，当然，偶然中间寓有必然。这个必然就是利用药物的升降浮沉和不同功效可以调整患者机体的各种状态，从而达到治病的目的。这也是具有普适性的六经证治不可能出自一般普通流行性感冒或其他烈性传染病（如鼠疫等）的道理。据此也才可以理解，为什么从流行性出血热诊疗中得到的证治规律，竟可以指导所有热病乃至整个临床病证的治疗。
（三）由“伤寒”进一步思考“卒病”
1.“伤寒”与卒病（杂病）原来针对的都是流行性出血热 《伤寒论》和《金匮要略》两者本来前后呼应，联系紧密。作为《伤寒卒病论》的原书，伤寒在前为主，卒病为次居后。卒病可以视为伴随“伤寒”而出现的一些并发症，或者需要和“伤寒”作出鉴别的病证。但是自从《伤寒卒病论》被分为两部分以后，也许是在王叔和的编次以后，《伤寒论》的独立性明显增强，卒病改称杂病而另立，同时《金匮要略》中混入仲景以后的临证内容也许更多。另外，必须时时注意是，我们现在拿在手中阅读的只是宋定本而已。
2.除了掌握六经证治的主要框架之外，还应注意并发症和鉴别诊断的问题《脉经》卷七和卷八应该接近《伤寒卒病论》的原形，卷七主要是伤寒证治的“可不可”与预后判断的内容，尚无六经病证的归纳。卷八是常见的各种病证，开首只有辨尸厥，并无脏腑经络先后病的内容。如果从流行性出血热的角度理解，那么结胸、痞证、蓄血、黄疸、厥逆、呕吐、哕逆、下利、霍乱以及《金匮要略》中的大部分病证都可以看作并发症和鉴别诊断的内容了。伤寒和卒病，从原本的一个疾病脱离出来以后，分道扬镳，一为外感热病，一为内伤杂病，很少有人注意到两者的相同之处。为了使之更加理想化，修订改编和补充扩展在所难免，以致事物完全离开了本来的面貌而越走越远了。
3.流行性出血热的并发症涉及的面相当广泛 如果说“伤寒”有六经证治的规律可言，那么伴随“伤寒”而出现的并发症往往就难以把握它的规律了，或许临证就是没有规律可循。并发症不同于一个一个的症状，当然也有相应的主症表现，涉及各个系统、各个脏器，临床表现的范围也相当广泛，所以临证必须认真对待，谨慎处理。从流行性出血热的角度，现在我们可以认识得比较清楚了，但是在古代毫无疑问，还是混杂在一起的多，包括一部分需要鉴别诊断的疾病。这些内容整体上就作为卒病或杂病来认识了，就如我们经常所说的，伤寒中有杂病，杂病中有伤寒，两者在临证中确实难以决然分割。
4.《金匮要略》的病证鉴别诊疗是对《伤寒论》六经证治的补充 如同我们不能用六经病证的传变套用到所有热病的进展过程一样，我们也不能以《金匮要略》的内容来概括所有的杂病证治。《金匮要略》的论治以病为着眼点，病与病之间不一定有必然的联系，因此有必要对病的认识进行检讨。对于病证，有一个认识上的到位与不到位的问题，其实到位与否也是相对的，按照脏腑归纳，有点类似今天根据系统、脏器的分门别类。另外，在治疗上即便有了专病专方的基本应对，有了具体论治在各个病证中的偏重，也仍然离不开辨证论治。流行性出血热并发症的复杂多变，使《金匮要略》的杂病证治也具备了一定的代表性，可以视为临证的基础，被看作内科学证治的源头。与此同时，我们也应该清楚地认识到《金匮要略》的局限性，为了适应后世临床证治的变化，必须进行补充和拓展。
5.以脏腑经络阐释杂病证治体现了理论与实践结合的倾向 《金匮要略》的杂病证治重视脏腑经络辨证，尽管话是这么说，其实目前成为内科治疗基础的脏腑辨证体系应该是仲景以后医家努力的结果。这体现了历史上医经与经方的融合，尤其是金元医家所下的工夫，特别是现代中医的全面总结和归纳。脏腑辨证作为治法方药的体系，也可以看作是《金匮要略》具体证治的延伸和补充。古人曾不懈地努力，今人在这方面的用功也从来没有停止过。这是经方和医经的结合，这种追求体现在理性层面，包括今天用西医学的理论对中医的研究，但必须注意把握住实践的本原，站稳临证的立场，一旦偏离，过度发挥，即容易成为虚妄。
6.《伤寒论》与《金匮要略》的合一能够凸显出经方中的基本诊疗体系 《金匮要略》可以作为一门学问来对待，此主要局限在文献研究的范围中。作为学科，严格地说应该归属于内科学。现在金匮与伤寒、温病并立，称作中医临床基础学科，其实这三者也可以看作古典内科学。我们大部分人不可能专门从事《金匮要略》的研究，而只是通过《金匮要略》来理解中医的整个临证治疗规律，来学习内科，研究中医。这样的话，从伤寒一直贯穿到温病，从杂病一直联系到现在的内科病证。把《金匮要略》和《伤寒论》视为一体，作一元化的解释，把事物的历史脉络搞清楚，有助于我们整体上理解中医的整个临床证治。临床上辨证、治病和对症，从基本方、通用方到类方，到对症的药物加减，在整个诊疗中，病证和法（症和方药），章法井然，方便快捷，不会乱套。
（四）结语
一个流行性出血热的临床具体诊疗，对理解中医临床证治的奠基和发展太重要了！汉末魏晋南北朝，前后也许绵延了数百年的伤寒病（流行性出血热），正是这一临证实践提供了产生伟大医家和不朽医著的肥沃土壤。认识这个问题，顺藤摸瓜，中医临证的历史脉络会变得清晰，以往有些固定的概念也许会越发可笑，空洞的说教会更加苍白。明白了流行性出血热与《伤寒卒病论》的关系，则可以合伤寒、金匮为一，合伤寒、温病为一，合金匮、内科为一，进而合经方、医经为一，合中医、西医为一。一也者，医学的临证实践，临证唯疗效是求的目的，一切着眼于患者的立场。真是，世界上万物同源而异流，殊途而同归。
医学认识的角度和深度可以不同，临床处理的方法和技巧也许各异，但是只要站稳了临床实际的立场，什么都好说。历史和现实都是具体的，“理论是灰色的，生活之树常青”。现实问题的处理中没有固定不变的模式。所以，熟读经典，回顾历史，我们每个人都应该充满自信，发挥出自己的主观能动性，在临证中富有创造性地去工作。这不也就是清代医家柯琴早就说过的“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”吗？
张再良授课情景