二、下法

（一）通因通用（釜底抽薪，急下存阴）——三承气汤

三承气汤用于胃肠热结的大便秘结，现在可用于手术后肠道不畅。“通因通用”指治疗阳明腑实证中的热结旁流证，症见发热、大便闭结、下利清水、腹痛拒按等。此腹泻是由于里热内结，津液旁泻，属于仲景三急下之一。大承气汤中大黄、芒硝、枳实、厚朴各对应痞满燥实被称为“峻下热结”。小承气汤去芒硝，说明虽然大便秘结，但燥性不甚，被称为“轻下热结”。调胃承气汤去枳实、厚朴，说明大便秘结但腹胀不显，被称为“缓下热结”。

三承气汤分别为峻、轻、缓剂，除了组成变化之外，还有剂量的不同。三张承气汤中的大黄都为四两，芒硝在大承气汤为三合，调胃承气汤为五合。大黄泻热通便，芒硝软坚泄热，现代临床研究大黄增强肠蠕动，芒硝中钠离子在肠道形成高渗状态吸收水分，软化大便，所以两者互补，软化大便而通下。大承气汤中枳实五枚、厚朴四两，小承气汤枳实两枚、厚朴二两，剂量不同，行气和通便的效果也降低。

煎煮方法的不同与药效也有非常重要的关系。大承气汤中枳实、厚朴先煎，大黄后下，芒硝冲服。后下指煎3～5min，不超过8min，大黄后下通便，若久煎煮则起到止泻的作用，因为大黄中含有的蒽醌有通便作用，短时间内就能溶解；而鞣质有止泻、收涩作用，煎20min后才能溶解。冲服指芒硝打碎后溶解于煮好的枳实、厚朴、大黄中，尽快喝，使钠离子在肠道停留时间最长。小承气汤三药同煎，大黄煎煮时间长，泻下力量降低。调胃承气汤中大黄、甘草先煎，芒硝后下。

（二）去性存用——大黄附子汤、温脾汤

临床上许多习惯性便秘患者，由于胃肠道蠕动不足，长期服用寒凉通便药物，最终导致阳气受伤，成寒性便秘，此时再服用寒凉通便药物也无效。临床应予以温热通便药物治疗，中药性热且通便的只有一味巴豆，但巴豆有毒，通常不用。张仲景用巴豆是在三物备急丸中用巴豆、大黄、干姜制成丸剂，治疗重症、急症备用；同时又创立了大黄附子汤，其配伍为无附子不热，无大黄不下，两者相须为用，缺一不可。以附子的热性既可以温肠道里寒，又能除大黄的药性寒凉，使大黄去性存用，共达温里散寒通便的效果。

温脾汤是四逆汤和调胃承气汤两方相合，配伍意义同大黄附子汤的意义相同，只是方中加人参、当归补益气血，扶助正气，所以适用于脾阳不足、寒积内停证。

（三）寓通于补，寄降于升——济川煎

济川煎是“不用泻下药而达泻下目的”的代表方剂，君药为肉苁蓉，在温补肾阳的同时有通便作用，针对老年人肾虚便秘。老年人肾阳不足，气化无力，精血亏少，津液失布，肠失濡润，传导不足致便秘。方用补益药肉苁蓉为君，温肾助阳，润肠通便；配当归补血润肠；牛膝补肝肾，善下行；枳实行气导滞；升麻升发清阳，泽泻泄肾浊。全方共同达到补肾通便的效果。