一、汗法
(一)调和营卫——桂枝汤
桂枝汤为“营卫不和”的代表方,主治外感风寒表证,症状以汗出恶风为主。同是感受风寒,为什么麻黄汤主症以无汗为主,而桂枝汤是有汗为主呢?麻黄汤的病机为外感风寒之邪,寒主收引,毛孔闭塞,因而无汗。桂枝汤同样外感风寒之邪,却变为有汗,是因为患者体质为卫强营弱,正气抗击寒邪、守护营阴的力量降低至营卫不和,营阴外泄,故而汗出。
现代临床引申运用到内伤杂病中属于营卫不和的局部汗出(现代临床多为自主神经功能紊乱),用桂枝汤调整营卫不和,可以收到比较好的疗效。
(二)分经论治——九味羌活汤
九味羌活汤治疗外感风寒表证的主症特色为头痛、关节疼等,其用药根据头部经络循行分布,前额用白芷,后项用羌活,两侧和巅顶用川芎,故而称“分经论治”。临床引申可以用来治疗内伤头痛。
另一个特色为解表药与清里药同用,有口苦微渴等内热,可加黄芩、生地,黄芩清气分之热,生地凉血分之热。
(三)辛凉轻剂——桑菊饮,辛凉平剂——银翘散
桑菊饮和银翘散的比较(见下表)。共同的组成有连翘、桔梗、甘草、薄荷、芦根,都能够疏散风热,清利咽喉。桔梗、甘草组成甘桔汤,主治咽喉不利。过去咽喉不利大多用胖大海,但现代临床研究报道胖大海有肾毒性,长期运用可能造成尿毒症,所以现在胖大海一般只作为短期用药。张仲景很早就提出甘桔汤治疗咽喉不利,并且桔梗、甘草两味药都是药食两用品。
两方组成不同的是,桑菊饮中桑叶和杏仁配伍,其中杏仁与桔梗形成一升一降的配伍关系,可以宣降肺气,止咳平喘力强。银翘散中借用辛温解表药,荆芥、豆豉,发散力较辛凉解表药强。故在大队辛凉药物中配伍少量辛温之品,其温性并得不到发挥,但加强了解表发散之力。另外,金银花、竹叶清热解毒,牛蒡子加强利咽喉作用。
两张方都为吴鞠通所作,剂量差别却很大,桑菊饮中分量最重的是两钱五分,银翘散中分量最轻的是四钱。剂量不同,药物发挥的力量也会不同。煎煮方法上,解表药多采用多浸少煎,而银翘散把药切细后再煎。同样的药材,加工不同,在单位时间中煎煮之后的有效成分也有所不同。所以,桑菊饮和银翘散作为辛凉轻剂、辛凉平剂,不仅仅是药物组成上的不同,还有剂量、煎煮时间与加工与否的不同。
桑菊饮和银翘散的比较
续 表
(四)辛凉重剂——麻杏石甘汤
吴鞠通在《温病条辨》中称麻杏石甘汤为“辛凉重剂”,主治外感风寒之邪化热入里引起的发热、咳嗽、鼻翼翕动、有汗或无汗等,现代临床可用于大叶性肺炎。这张方由麻黄汤去桂枝加石膏所得,创始人为张仲景,所以教材上没有明确该方为“辛凉重剂”。方中麻黄、杏仁、炙甘草都为温性,只石膏一味药为寒性,而称为“辛凉重剂”,说明石膏的剂量非常重要。原方中石膏和麻黄的比例为石膏倍麻黄,但临床上是2倍、3倍、4倍还是5倍的具体倍数运用与疾病的症状密切相关,一为发热的程度;二为是否有汗出。麻杏石甘汤对于外感风热,有汗、无汗都适用,张仲景认为其主治外感风寒之邪化热入里,邪热壅肺。中医基础理论中肺为华盖,里热炽盛,迫津外泄,则为有汗,有汗者为邪热壅肺,但临床上会有无汗的情况,无汗者为里热炽盛而邪热闭肺。如果两人同为大叶性肺炎,体温都为39℃,一人有汗,一人无汗,则有汗者里热更高,石膏用量更大。《内经》曰“体若燔炭,汗出乃散”。
(五)逆流挽舟——败毒散
败毒散主治气虚感冒,“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”,若本是气虚之人,又罹患感冒,其抗邪乏力,病程延长。因而方中在运用祛邪药的同时加入少量人参,一可增强祛邪的力量,二能在发散邪气的同时防止邪气再次进入。这是此方配伍人参的意义。后世俞根初引用该方治疗感冒腹泻,被称为“逆流挽舟”的代表方,西医学则属于“胃肠道型感冒”。全方配伍特色为,羌活、独活祛一身之风寒湿邪;前胡、柴胡,枳壳、桔梗的联用,都起到一升一降、调畅气机的作用。通过此方的升降关系调整,与健脾化湿药配伍的作用,引申到胃肠道型感冒,效果显著。