四、学术传承团队

古方芍药甘草汤，新用辨证辨病倡——芍药甘草汤古方新用漫谈

蒋　健

芍药甘草汤乃缓急止痛的代表方，临证应用广泛。然该方剂除缓急止痛之功外，尚具有和胃降逆、息噫止嗳、通腑等作用。本文从以芍药甘草汤为主治疗食管裂孔疝所致胸骨后疼痛、胁痛、肠鸣、阴吹、老年妇女尿失禁、眼肌痉挛的临床验案出发，探讨基于西医学疾病发病机制、基于现代药理研究成果的辨病论治思维模式与传统辨证论治的临床可行性，为古方新用治疗各类杂病提供创新发展的依据与突破。

芍药甘草汤出自张仲景《伤寒杂病论》，原治伤寒脚挛急：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急……若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”后经历代医家临证应用，其适应证逐渐得到丰富，被拓展应用治疗下肢肿痛类疾病，如《朱氏集验方》以芍药、甘草治疗脚弱无力、步行艰难；《传信适用方》用其治疗腿脚赤肿、疼痛，名曰“中岳汤”。本方“酸甘化阴”功效亦被应用于治疗阴虚内热类疾病，如《陈日华经验方》以白芍药、甘草等分为末治疗消渴病。以上乃基于芍药甘草汤传统功效的目标适应证。

笔者认为，本方除具有明确的缓急止痛作用外，尚有一定的通腑以及和胃降逆、息噫止嗳的作用。此外，鉴于现代药理研究提示芍药甘草汤对机体各处平滑肌、横纹肌具有调节作用，故可将此方推而广之应用于与平滑肌、横纹肌肌张力异常有关的多种现代疾病，用之得当则可收到一定的效果。兹以数则案例展示芍药甘草汤临证应用，拓展本方功能主治范畴，为古方新用提供新思路。

一、验案举隅

（一）芍药甘草汤缓急止痛

现代临床报道，以芍药甘草汤为主几乎可用于各种痛证的治疗，包括膝关节疼痛、足跟痛、软组织损伤痛、肢体肌肉痛性痉挛、三叉神经痛、痛经等，临床应用颇为广泛。笔者认为，凡胸、胁、背、腹、四肢、头面横纹肌以及内脏平滑肌痉挛性和神经性疼痛，均可以芍药甘草汤为基础方进行治疗。

案1　食管裂孔疝案

郑某，女，59岁。

初诊（2014年2月7日）　主诉：胸骨后疼痛数年，西医诊断为食管裂孔疝，未予以相应治疗，今求治中医。顷诊胸骨后疼痛较甚，伴有咽堵，食后胃痞、泛酸，胸闷，心慌，乏力，腰酸，大便每日3～4次，质稀不成形，便前腹痛。舌淡红，苔薄腻，脉细。患者素有左心房肥大、心肌缺血、冠状动脉管腔轻度狭窄等病史。中医诊断：胸痛，胃痞。治则：活血止痛，制酸和胃。处方：芍药甘草汤、丹参饮、左金丸加减化裁。

白芍30g，甘草9g，丹参30g，檀香3g，砂仁（后下）3g，吴茱萸2g，黄连12g，川芎12g，白芷12g，红花12g，川续断9g，忍冬藤15g，煅瓦楞子30g，茯苓15g，延胡索15g。

7剂。

二诊（2月14日）　胸骨后疼痛稍有减轻，大便较上周成形。处方：在芍药甘草汤、丹参饮基础上加小陷胸汤加味。

白芍40g，炙甘草12g，丹参30g，檀香3g，砂仁（后下）3g，生黄芪30g，党参30g，薤白12g，黄连9g，半夏12g，瓜蒌皮12g，茯苓15g，煅瓦楞子30g。

7剂。

三诊（2月21日）　胸骨后疼痛减三成，胸闷心慌、咽堵、胃痞等症减五成，偶有泛酸。大便质偏稀。处方：

原方瓜蒌皮减为9g，茯苓、党参分别增至20g、40g，再加山药30g。

7剂。

四诊（2月28日）　胸骨后疼痛约减半，咽堵、胃痞几止，胸闷心慌明显减轻，大便基本成形，舌脉同上。重用芍药甘草汤加参、芪及小陷胸汤。处方：

白芍60g，炙甘草12g，生黄芪30g，党参50g，黄连9g，半夏12g，瓜蒌皮9g，檀香3g，砂仁（后下）3g，煅瓦楞30g，茯苓20g。

7剂。

五诊（3月7日）　胸骨后疼痛续减九成，咽堵、胃痞、泛酸、胸闷心慌均止。大便每日3次，成形。处方：

白芍30g，炙甘草12g，党参30g，茯苓15g，丹参30g，枳壳12g。

7剂。

上药后，患者胸骨后疼痛几止，续予7剂以资巩固。

【按】　食管裂孔疝其发病机制主要与食管裂孔周围组织和膈肌食管膜弹力组织萎缩，食管裂孔增宽，食管周围肌肉、韧带松弛，对食管下端及贲门的固定作用逐渐减弱有关，从而导致腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔，从而产生一系列胃食管症状，临床主要表现为胸骨后疼痛、上腹饱胀、嗳气、泛酸等。本案始终以芍药甘草汤为主进行治疗并逐渐增量（白芍、甘草分别在初诊为30g、9g；在二诊为40g、12g；在四诊为60g、12g），治疗过程中胸骨后疼痛症状减轻程度与芍药甘草汤存在一定的量效关系。分析其减痛机制，提示不仅与芍药甘草汤缓急止痛本身作用有关，还可能与芍药甘草汤通过调节食管周围肌肉、韧带弹力，从而抑制腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔有关。

案2　胁痛案

郎某，女，64岁。

初诊（2012年2月28日）　主诉：脘腹痞胀，自觉胃中冷，两胁胀痛不适，大便量少不畅、有不尽感，盗汗、自汗，纳寐俱欠佳。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。中医诊断：胁痛，胃痞，汗证。治则：消食和胃，行气导滞。处方：以保和丸、木香槟榔丸加减。

神曲12g，焦山楂15g，茯苓、茯神各15g，半夏12g，青皮、陈皮各12g，连翘12g，莱菔子15g，木香12g，槟榔12g，枳实15g，厚朴12g，炮姜12g，糯稻根30g，碧桃干30g。

7剂。

二诊（3月6日）　脘腹痞胀减轻，纳增，盗汗减少，大便通畅，唯两胁胀痛未见减少。舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。处方：

原方加白芍40g、炙甘草12g，去炮姜、神曲。

7剂。

三诊（3月13日）　两胁胀痛减六成，脘腹痞胀续减几消，盗汗减而未尽，偶有泛酸，舌脉同上。处方：以香砂六君子汤、芍药甘草汤加味。

党参12g，炒白术12g，茯苓12g，半夏12g，陈皮9g，香附12g，砂仁3g，白芍40g，甘草12g，煅瓦楞子30g，糯稻根30g，枳壳12g，延胡索30g。

7剂。

四诊（3月20日）　两胁疼痛止，脘腹痞胀未作。

3月30日经电话随访，患者两胁疼痛止；脘腹痞胀几止，仅于饮食不慎时偶发。

【按】　本案胁痛非肝胆器质性疾患所致，首诊以保和丸、木香槟榔丸化裁治疗，胃痞减轻，而两胁胀痛未见改善；二诊加大剂量芍药甘草汤后，胁痛明显减轻，继而得止。由此可见芍药甘草汤缓急止痛之功。

（二）芍药甘草汤通腑之功

笔者在临床辨治中，常以芍药甘草汤缓急止痛。与此同时屡次发现，当投以大剂量芍药甘草汤之后，在患者胃痛、腹痛等目标疼痛症状缓解之时，该方还表现出一定的通腑作用：原有便秘倾向者大便得通，原便后不爽或厚重者大便通畅，原大便尚可者有欲泻之势。这些非偶然的现象，引起笔者对芍药甘草汤通腑作用的探索。

案3　腹痛案

孙某，男，53岁。

初诊（2009年9月11日）　主诉：脐中下腹部隐痛将近1年，便后痛减，大便每日1～2次，先硬后软而稀。舌淡红，苔薄，脉细弦。同年7月9日胃镜示慢性胃炎，肠镜检查无异常发现。中医诊断：腹痛。辨证属肠道积滞兼夹湿热。治则：导滞清热，缓急止痛。处方：芍药甘草汤合薏苡附子败酱散加减。

白芍45g，炙甘草12g，大血藤30g，三棱12g，莪术12g，败酱草30g，薏苡仁30g。

药后腹痛减轻，唯出现大便不成形。如法调治1个月，腹痛已除而停药，停药后大便尚可。

二诊（2010年2月26日）　因脐周腹部隐痛又发再次来诊，且发作频繁，几乎每日疼痛，大便1次居多，偶尔2次，质或松散，但并不溏薄，舌淡红，苔薄，脉细弦。治以芍药甘草汤缓急止痛。处方：

白芍60g，炙甘草30g。

7剂。

三诊（2010年3月5日）　服上药1剂，脐腹疼痛即止，唯肠鸣亢奋，翌日以后连续4日大便增多至2～3次，质溏而不成形，第五日起自行每日只服药1次，大便方始正常。

处方减量至白芍45g，甘草20g。

7剂。

后随访得知自服药后腹痛不再，大便基本正常。

【按】　本案腹痛以芍药甘草汤加减缓急止痛，在腹痛随药缓解的同时，患者伴见大便不成形表现，停药后大便情况好转。数月后腹痛再作，独以加大剂量的芍药甘草汤单方便取效迅捷，而大便不成形甚则稀溏状况也更为明显，减量后方始正常。由此可见，芍药甘草汤似乎确有通腑之功。临床亦见以芍药甘草汤缓解肛门括约肌痉挛，从而治疗便秘的报道。其通腑作用与芍药甘草汤对胃肠平滑肌的双向调节作用有关，除受其具体剂量影响外，还与其他药物的配伍、证之虚实以及个体差异等有关。

（三）以芍药甘草汤为主治疗嗳气

嗳气作为脾胃病的常见临床表现之一，多与胃痞、胃痛、泛酸、嘈杂、反胃、呕吐等病证伴随出现。一般情况下，对于由饮食积滞、痰湿内蕴、脾胃虚弱、肝气犯胃等因素导致脾胃升降失常、胃气上逆，随证治之多能获效。一些特殊情况下嗳气有时相当顽固，笔者以芍药甘草汤为主治疗收效较佳，以资参考。

案4　贲门失弛缓症见胃痞嗳气案

颜某，女，26岁。

初诊（2009年8月18日）　主诉：素有胃脘痞胀，嗳气，不知饥，从德国回沪1周加重。舌偏红，苔薄黄，脉濡。德国医生诊断为：贲门失弛缓症。因德国医生告知无相关药物可用，遂利用回沪休假机会，求治于中医。中医诊断：胃痞、嗳气（一般系由痰湿食气阻滞或脾胃虚弱所致）。治则：健脾益气，和胃降逆，消积导滞。处方：

四君子汤、旋覆代赭汤及木香槟榔丸加减。

14剂。

二诊（9月1日）　服药2周，诸症无明显改善。处方：四君子汤和芍药甘草汤为主，重用党参、黄芪和芍药甘草汤。

党参50g，黄芪50g，白芍50g，炙甘草12g，白术12g，茯苓12g，木香12g，六神曲12g，麦芽15g，莪术12g，枳壳30g，佛手10g，木蝴蝶5g，鸡内金12g，焦山楂15g。

7剂。

三诊（9月8日）　嗳气止，中脘痞胀明显减轻，患者反映从未有此轻松感。处方：

原方党参、黄芪进一步增至100g。

7剂。

四诊（9月15日）　嗳气未发，中脘痞胀较初诊明显减轻，但与上周相比，未见进一步明显减轻，大便每日1～2次。再予二诊处方4剂以资巩固。

此后患者返回德国，嘱其可以此方在德国继续配中药治疗。

【按】　贲门失弛缓症，是以食管下段括约肌松弛功能受损，食物滞留于食管，逐渐导致食管张力减退、食管蠕动波减少或消失等为特征的原发性食管动力障碍性疾病，其临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等。本案初诊常规辨证论治无效。二诊改以大剂量补气升提之参、芪，并重用芍药甘草汤，始见嗳气得止，胃痞减缓。三诊未见参、芪进一步的量效关系。提示大剂量补气药与芍药甘草汤针对食管下段括约肌松弛功能受损、食管蠕动减少之西医学发病机制，或可提高贲门功能、缓解其失松弛状态，从而改善了症状。

案5　顽固呃逆伴嗳气案

孔某，男，74岁。

初诊（2013年8月20日）　主诉：呃逆频频已有6年余，近3年呃逆并发嗳气。患者6年前无明显诱因下出现呃逆频发，每日呃逆达数百次之多，每次发作持续1～2周，夏、冬季节尤易发作。曾接受中药、针灸等治疗，皆罔效。3年前开始出现呃逆并发嗳气，除呃逆外，每日嗳气数十次，几乎每日均发，尤以饥饿时嗳气更甚，餐后则稍较少。稍纳呆，无脘腹痞胀，大便可。舌淡红，苔薄黄，脉细弦。既往胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性胃炎，呃逆（膈肌痉挛）。中医诊断：嗳气，呃逆。治则在缓急，益气。处方：芍药甘草汤加味。

白芍60g，炙甘草12g，党参30g。

7剂。

二诊（8月27日）　服上药仅1剂，呃逆即减大半，服用至第三剂，发作6年之呃逆戛然而止，同时嗳气减轻五成，纳开。舌脉同上。在上方基础上辅以健脾理气、消食和胃之中药。处方：

白芍30g，炙甘草12g，党参12g，炒白术9g，茯苓9g，半夏9g，陈皮9g，焦山楂12g，煅瓦楞子30g，香附12g，砂仁3g。

14剂。

2014年2月随访：服上药后呃逆、嗳气均消，停药至今未见复发。

【按】　本案属于重度顽固呃逆伴嗳气，病程3年以上。初诊即施以大剂量芍药甘草汤加党参，服药1剂，呃逆即减大半；3剂后呃逆止，嗳气减半；14剂后愈。古称呃逆为“哕”，嗳气为“噫”，本案哕噫同病。宋代陈无择《三因极一病证方论·哕逆论证》中指出：“大抵胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕。”此乃中医首次提出呃逆的发生与膈病有关。目前认为，呃逆病机与嗳气不同，前者属膈肌痉挛，后者属胃气上逆。芍药甘草汤缓解膈肌痉挛已属周知，但同时尚能降逆止嗳，于案昭然。

（四）以芍药甘草汤为主治疗杂病

案6　肠鸣案

赵某，男，66岁。

初诊（2014年5月13日）　主诉：肠鸣近2个月，肠鸣甚，就诊时可闻及其腹中叽叽咕咕声不断，大便每日2次，无腹痛等其他特殊不适。舌淡红，苔薄，脉缓。中医诊断：痰饮（狭义）。治则：温阳化饮。处方：以己椒苈黄丸、苓桂术甘汤为主方。

防己12g，椒目12g，葶苈子12g，茯苓12g，白术12g，桂枝12g，白芍15g，甘草3g。

7剂。

二诊（6月3日）　肠鸣减少不明显。肠鸣多出现于脐右侧，大便每日1～2次，舌暗红，苔薄，脉缓。改以芍药甘草汤。处方：

白芍40g，炙甘草12g。

7剂。

三诊（6月10日）　肠鸣减八九成，大便量未见明显增多，舌脉同上。患者苦于肠鸣多时，现见效显著，服药后十分舒坦，坚持要求继续服用原方，故再予7剂以资巩固。

四诊（6月17日）　患者肠鸣几止，舌脉同上。仍以芍药甘草汤巩固治疗，芍药减量。处方：

白芍30g，炙甘草12g。

7剂。

12月16日，患者因饮食不适导致肠鸣复作前来就诊。经随访，患者6个月后肠鸣未有反复。近日肠鸣又起，但声响较前大为好转。再予芍药甘草汤调治，肠鸣又得止。

【按】　肠鸣主要由肠道菌群失调等原因引起肠功能紊乱，肠蠕动亢进，多见于肠易激综合征以及功能性消化不良等。笔者认为，肠鸣非独痰饮水气，凡胃肠气滞、饮食积滞等诸多因素亦可引起肠鸣，临证常可以苓桂术甘汤、己椒苈黄丸、木香槟榔丸等进行治疗。事实上本案初诊以己椒苈黄丸、苓桂术甘汤治疗收效欠佳，二诊单独以大剂量芍药甘草汤以针对肠道运动亢进的西医学机制进行治疗，反见肠鸣减少至基本消失，疗效显著。

案7　阴吹案

倪某，女，64岁。

初诊（2014年1月10日）　主诉：阴道内有气体排出3年余，加重半年。自2011年开始出现阴道内有气体排出现象，开始平均每个月发作2～3次，半年前因搬家劳累后，阴道内有气体排出现象明显加重。妇科检查未见异常。顷诊阴道内有气体排出，平均每日发作2～3次，状如“矢气”，本人可闻及声响，多发生于白昼，难以自我控制。凡劳累及情绪欠佳时尤甚，与体位及排便无显著关联，无带下及外阴瘙痒等症。平素睡眠欠佳，情绪抑郁，夜间易小腿抽筋，纳呆，食后胃痞，大便欠畅。舌偏红，苔薄，脉细弦。中医诊断：阴吹、小腿抽筋。治则：舒筋缓急，养心安神。处方：芍药甘草汤为主。

白芍50g，炙甘草12g，薏苡仁30g，川牛膝12g，木瓜9g，首乌藤30g，合欢皮15g，酸枣仁12g，神曲12g，枳实12g。

7剂。

二诊（1月17日）　患者诉服上药后，诸症中以阴吹症改善最为明显，原每日发作2～3次，上周服药期间发作仅4次。睡眠有所改善，小腿抽筋减少。顷诊中脘尚痞堵，纳不馨，大便每日1次，不成形，舌脉同上。处方仍以芍药甘草汤为主，合入半夏泻心汤。

白芍40g，甘草12g，半夏12g，黄连9g，黄芩12g，党参30g，干姜9g，首乌藤30g，合欢皮15g，甘松12g，枳壳12g，蒲公英30g。

7剂。

三诊（2月7日）　阴吹进一步减少以至于几乎未发作。适逢春节，停药1周，停药期间阴吹亦不再发生，小腿抽筋续减，大便同前，纳呆，睡眠欠佳。舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：仍取原意，合入保和丸。

白芍30g，炙甘草12g，薏苡仁30g，神曲12g，焦山楂12g，炒麦芽15g，莱菔子9g，连翘20g，党参30g，首乌藤30g，合欢皮15g，酸枣仁12g，茯苓15g。

7剂。

2月21日随访得知，患者阴吹及小腿抽筋之症均未再发作。

【按】　本案老年女性罹患阴吹3年余，初诊用芍药甘草汤原为针对小腿抽筋，不料药后改善最为明显的却是阴吹之症。遂考虑到老年阴道壁平滑肌、盆底组织松弛乃是引起阴吹的病理机制之一，故仍以芍药甘草汤为主进行治疗，一方面针对其阴道平滑肌松弛，另一方面也可缓解小腿腓肠肌痉挛，其余药物则兼顾其他兼夹症状。服药1周，阴吹症状即改善明显；2周后阴吹几止，小腿抽筋亦渐止。3年所苦，得以解除。用药虽杂而有变，唯独芍药甘草汤始终运用未变，故可以认为主要是芍药甘草汤治愈了阴吹证。

案8　老年妇女尿失禁案

廉某，女，68岁。

初诊（2014年1月10日）　主诉：尿遗裤中10年余。患者自觉小便难以控制，每日尿遗裤中2～3次，痛苦不堪，无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状。兼见排便难，便质干结。舌淡红，苔薄，脉细弦。中医诊断：遗溺。治则：补气升提，润肠通便。处方：

白芍30g，生黄芪30g，党参30g，生地15g，当归15g，枳实15g，莱菔子15g，火麻仁15g，郁李仁15g。

7剂。

二诊（1月17日）　服药前3日每日仍有尿遗裤中1～2次，之后未再出现尿遗裤中现象，大便通畅，舌淡红，边见齿痕，苔薄，脉细弦。

原方去白芍药。

7剂。

三诊（1月24日）　服上药期间尿遗裤中又复至每日1次。

上方加白芍药50g，炙甘草12g。

14剂。

四诊（2月11日）　正值春节期间，患者自行停药1周余。1月24日至1月30日服药期间，未见尿遗裤中。停药后，平均每日尿遗裤中1次。顷诊身发湿疹，皮肤瘙痒。嘱患者继续服用1月24日中药7剂，并予以祛风利湿合剂（曙光医院院内制剂）治疗湿疹。

五诊（4月11日）　2～4月期间患者因湿疹发作较重而服用西药，暂停中药治疗。停药期间尿遗裤中每周又发作3～4次。顷诊湿疹基本痊愈，仍有尿遗裤中现象，平均每周发作2次。伴目糊，口干。舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：

党参30g，白芍30g，炙甘草9g，生地12g，枸杞子12g，当归12g，太子参12g，麦冬12g，五味子9g，菊花10g。

7剂。

六诊（4月18日）　无尿失禁发生，小便可忍2h左右，且此现象以往从未有过。上方精简为：

党参30g，白芍30g，炙甘草9g。

7剂。

此后基本以此方维持治疗至5个月，尿遗裤中现象平均每周仅发生1次。

七诊（5月30日）　上2周内尿遗裤中现象共发作2次，均在阴雨天。上方进一步精简为：

白芍30g，炙甘草12g。

10剂。

经随访，减药后尿遗裤中现象基本消失，偶尔于阴雨天发生1次。

【按】　尿失禁古称“遗溺”，历代多从肾气不足、膀胱气化失司或中气虚损、脾约、湿热内蕴等病机着手进行治疗。西医学认为，老年女性尿失禁与年老逼尿肌或尿道括约肌舒缩障碍、老年盆底功能紊乱等有关。本案在诊疗过程中，凡是用较大剂量芍药甘草汤或芍药时，尿失禁症状即能得到改善，反之则有反复。例如首诊服3剂即显效，二诊去白芍则尿失禁症状反复至每日1次；三诊再次重用白芍，尿失禁又戛然而止。湿疹停服中药期间，尿失禁又有反复，但较治疗前已有明显减少。六诊之后仅以芍药甘草汤为主进行治疗，患者尿失禁几乎治愈。纵观诊疗全程，芍药甘草汤的运用与否对本案尿失禁的疗效起到了至关重要的作用。

案9　眼肌痉挛案

龚某，女，59岁。

初诊（2014年4月22日）　主诉：右眼下痉挛性跳动年余，呈持续性跳动，日间尤为明显。外院神经内科予腺苷钴胺粉针注射治疗1年多，目前仍在注射治疗中，症状未见明显缓解。乳房隐痛，咽痛，睡眠欠佳，大便欠畅。舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。中医诊断：胞轮振跳，乳痛。治则：缓急止痛等法。处方：

白芍50g，炙甘草12g，橘核12g，荔枝核12g，炙乳香、炙没药各9g，当归12g，瓜蒌皮30g，夏枯草30g，射干12g，山豆根3g，首乌藤30g，合欢皮15g。

7剂。

二诊（5月13日）　患者因就诊不便，停药2周。服上药后右眼下痉挛性跳动减轻三分之一，偶有乳房隐痛。唯仍咽痛、睡眠欠佳，舌脉同上。

上方炙乳香、炙没药各增至12g，去夏枯草、射干、山豆根，加金银花30g、连翘30g、板蓝根30g。

7剂。

三诊（5月27日）　自行续方7剂。现右眼下痉挛性跳动减轻八九成，乳痛几止，睡眠改善。顷刻咽痛，舌脉同上。

原方加射干12g、山豆根3g，去板蓝根、连翘。

7剂。

四诊（6月3日）　眼肌跳动止。

12月26日门诊随访，6月后眼肌跳动未有反复。

【按】　眼肌痉挛，古名“目”“胞轮振跳”。西医学认为其发病机制为眼轮匝肌和眼周肌肉发生痉挛所致，轻者眼周肌肉偶有跳动、抽搐，或时轻时重，严重者昼夜不安。本案右眼痉挛性跳动年余，发作频繁，整个过程均在注射腺苷钴胺，但自以芍药甘草汤为主治疗以来，右眼下跳动逐渐减少直至消失，疗效胜于以西药腺苷钴胺粉针剂注射治疗。

二、讨论

（一）关于芍药甘草汤的药物剂量

笔者临证使用芍药甘草汤，认为当根据患者病情，必要时量大力专，尤其在以芍药甘草汤为主缓急止痛或治疗嗳气时，否则难以止其痛势或上逆之势。故笔者芍药的用量一般在30～60g（30g为平均用量），甘草多用12～20g。以上部分案例亦可体现，临床中芍药甘草汤非大剂量则难收佳效的情况是客观存在的。

（二）应用芍药甘草汤勿忘大便情况

芍药甘草汤具有一定的“通腑”作用，大剂量芍药甘草汤可致患者大便增多或不成形，主要是由白芍引起。现代药理研究证明，白芍可通过促进大、小肠的推动运动，使大、小肠含水量增多，并分泌胶状物润滑肠道等而致泻。因此，临证用大剂量芍药甘草汤时，需注意患者大便情况，必要时可加入莲子、芡实、山药等健脾药物，预防泻利。

（三）芍药甘草汤古方新用的辨证辨病思路探析

本文所举以芍药甘草汤为主所治案例，涉及痛证、嗳气、肠鸣、老年妇女尿失禁、阴吹以及眼肌痉挛等，有时难以从传统中医理论角度加以说明，需要借鉴西医学疾病发病原理及芍药甘草汤药理研究结果，以寻找临证运用本方机制之所在——芍药甘草汤对全身不同部位的平滑肌、横纹肌的痉挛、松弛抑或蠕动节律紊乱均有一定调节作用。以上所举数案，尽管疾病不同、临床表现各异，但平滑肌等功能紊乱则为其共性病机，故以芍药甘草汤为主“异病同治”。

根据以上芍药甘草汤的现代药理学研究新知见，基本可以合理解释本文案例的疗效机制。如芍药甘草汤缓解横纹肌痉挛的作用不仅可治疗腓肠肌痉挛所致小腿抽筋（《伤寒论》谓“脚挛急”），也应可以治疗眼肌（同属横纹肌）痉挛所致胞轮振跳（案9）。芍药甘草汤治疗阴吹（案7）、尿失禁（案8），当与该方能够调节阴道壁及盆底组织平滑肌、逼尿肌或尿道括约肌功能紊乱有关。

笔者认为，在传统常规辨证论治的基础上，科学地把握西医学疾病的病理与现代药理知识，以此结合辨病论治的“古方新用”思路，有助于寻找治疗线索，提高临床疗效。芍药甘草汤具体临床辨证辨病思路，主要涉及以下两种具体方法：一是临证可在辨证的基础上，酌加芍药甘草汤调节胃肠平滑肌蠕动节律，辨证结合辨病；二是如果患者症状过少或者过于繁杂，难以辨证或经辨证治疗无效的情况下，不妨试以芍药甘草汤为主治疗。这种参考西医学疾病病理机制、现代药理研究结果的辨病治疗，可辅助临床辨证论治之效，对于促进中医药现代化具有重要的意义。

名医传承

名中医蒋健及其传承

一、名中医蒋健简介

上海市名中医，上海市领军人才，上海市重点学科负责人，留日医学博士，主任医生，二级教授，博士生导师，上海中医药大学附属曙光医院副院长。

师从著名中医肝病专家夏德馨（1922—1985，夏应堂子夏理彬堂侄），是其第一任硕士研究生（1982—1985）。夏德馨曾任曙光医院中医内科主任兼教研室主任、上海市中医药学会理事及内科分会副主任委员，具有丰富的肝病诊疗经验，创立“清化、调理、补益”治则，注重调理肝、脾、肾，率先提出以补肾为主治疗慢性乙型病毒性肝炎的学术思想。蒋健总结了夏德馨温肾法为主治疗慢性乙型病毒性肝炎的思想及其临证经验，参与编写夏德馨主编《中医内科手册》。

蒋　健

二、临证特色概要

蒋健从事中医临床工作30余年，以弘扬传统中医精髓为目标，长期热衷于基于个案研究的中医临证诊疗经验积累及病证探讨。其临证特色如下。

（1）具备全科通识诊疗技术，积极主张并实践“中医大内科精神”：建立医案资料库十余载，累积内、外、妇各科病案数千例，临证擅长脾胃病、肿瘤调理、抑郁失眠、痛症、顽咳、尿感、诸般不适调理及内妇等科疑难杂症的辨治，积累了较丰富临证经验。

（2）通过长期临床实践摸索，总结并提出大量临证经验与创新性的学术观点：如采用辨证辨病相结合的灵活辨治之法，或数原则处方、以时序设计及多基线设计方法科学评价中医临床个案疗效等。

（3）临床诊疗处方精简轻锐，善用经方、时方、验方：广读古籍，收集良方，并付诸临证实践，挖掘其价值。除经方外，收集并验证了清空膏、救破汤、荆芥连翘汤、苏沈九宝汤、胁痛神方、四神煎、血崩验方、神效瓜蒌散、橘核丸、温胞饮、消疝汤、过敏煎等诸多时方验方的主治功效，临床辨治头痛、耳痛、咳嗽、胁痛、鹤膝风、崩漏、乳癖、疝气、过敏性疾患等收效较佳。

（4）针对现代社会生活节奏增加、疾病谱转变，重视郁证证治发微：精神心理障碍日趋成为影响身心健康的主要因素，蒋健在临床观察及系列研究基础上，着手进行与情志因素密切相关的郁证证治探讨，并提出郁证脾胃病学等学术观点，传承并发扬中医药对郁证诊疗的优势。

三、已有成就

现任教育部高等学校全科医学教学指导委员会委员，全国中医药高等教育学会临床教育研究会副理事长，中华中医药学会临床药理分会副主任委员，世界中医药学会联合会消化病专委会副会长，中药上市后再评价专委会副会长，医案专委会副会长，伦理委员会副会长等多项学术团体任职。连续承担国家科技部“十一五”“十二五”重大新药创制项目并为中国南方中医组组长。

出版学术著作23部，主编国家卫计委“十二五”规划教材、中医/中西医结合住院医师规范化培训教材《中医临床经典概要》，副主编全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医内科学》等多部规划教材，出版《伤寒论汤证新解》《金匮要略方药临床应用与研究》《橘井流芳》《诊余感悟》等相关中医经典名方的临床运用著作。获得新药发明专利授权4项（灵通胶囊、尿感方、三七颗粒、前列腺方），分别被应用于曙光医院神经内科、妇科、肾炎科、泌尿科，疗效显著。发表学术论文270余篇，其中SCI14篇，中医临证经验类论文占半数以上。在传统中医继承和发扬创新方面做出了一定的贡献。

现为蒋健上海市名老中医学术经验研究工作室导师，培养学术继承人5名，其中副主任医师2名，主治医师3名。定期以门诊带教、查房、指导课、座谈会等形式，总结、传授临证实践经验、辨证论治方法、用药治方思路以及医籍研读心得等。

迄今培养博士后、博士、硕士研究生共42名，分布在日、韩，我国京、沪、苏、浙、宁、津、豫、陕、赣、鲁等地，部分已成为科室主任及业务骨干。由学生发表整理蒋健中医临证经验学术论文已达百篇，如《蒋健教授诊治“喉咳”的临床经验》《蒋健教授以肝为主治疗阳痿的经验》《蒋健教授运用升陷汤治疗阴挺的经验》《蒋健以龙胆泻肝汤为主治疗黄汗经验》等。

四、学术传承团队

详见下图。

蒋健学术传承团队谱系