四、用药经验
慢性肾衰依其不同的临床表现，分属中医“关格”“癃闭”“虚劳”“腰痛”“水肿”等病的范畴。本病病程长，演变多，早期病变主要在脾肾两脏，随着病情的发展，可波及胃、三焦、肝、心、肺等脏腑，导致五脏六腑气血阴阳俱虚，但脾肾虚弱是发病的关键。其病变过程往往是因虚致实，实更伤正，实邪中的浊毒、瘀血既是慢性肾衰的病理产物，又是阻滞气机，导致病情恶化、脏腑衰败的重要病理因素。正虚邪实贯穿慢性肾衰的始终，“虚”“癖”“浊”“毒”相互间夹，弥漫三焦，另外正气虚弱易感外邪，使病情加剧，易于反复，从而形成慢性肾衰虚实并见、寒热错杂、缠绵难愈之顽疾。
慢性肾小球肾炎（简称“慢性肾炎”），是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终导致慢性肾衰。诸多医家认为本病常由机体卫外不固，风邪、风湿等外邪乘虚而入，肺、脾、肾气化功能失调，三焦水道失畅，导致气血运行失常，水液不循常道。湿浊水毒内蕴，形成水湿、湿热、血瘀等诸多标实之证，日久而致脏腑虚损，病情虚实夹杂，缠绵难愈，并逐渐加重，甚至出现水气凌心射肺等危重证候。综合本病的病因病机，童少伯认为正虚尤以肺、脾、肾亏虚为发病之根本，脾肾衰竭、湿浊潴留为关键。因其病程缓慢发展，故在整个病程中，正气与病邪的消长导致病机的复杂性和证候多变。因此，童少伯治疗以扶正祛邪为原则，宗补虚温阳扶其正，活血攻下降其浊，根据具体病情辨证施治，分清主次，各有侧重。治疗着重在于以下几方面。
（一）益气温阳，培补脾肾，扶正固本
早期健脾益气为主，兼以益肾；后期则脾肾同补。本病病程较长，其病之早期，常因脾虚不能制水，水气泛滥肌肤而成水肿。由于肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本要不断地得到后天之本的补充。因此，脾虚日久必然导致肾虚。脾虚不摄，肾虚不固，则精微物质如蛋白等自小便而出。故组方遣药上，以益气健脾为先，常用黄芪、党参之品，从脾论治贯彻本病始终。随着病情的发展，患者出现脾肾阳虚之象，童少伯崇尚东垣、景岳，喜用温补，临床常用大补元煎固本培元，加用人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸等。水肿寒象甚者，酌加附子、肉桂等温阳之品。到尿毒症末期，症见面色萎黄、恶心呕吐、纳呆，或神志不清，查体示心包摩擦音，舌边舌下有一大块白霜膜，童少伯喜用别直参治疗，以扶患者正气。童少伯强调补益脾肾具有平衡阴阳、调理气血的作用，以增强机体抗病修复的能力，从而达到治疗目的。同时，还可调整机体免疫功能，预防各种外邪的入侵，避免诱发因素，减少病情反复。此即“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）之理。
（二）活血化瘀，通腑泄浊，祛邪治标
在治疗慢性肾炎肾病型患者中西医结合常法无效的情况下，童少伯喜加用活血化瘀的中药，往往使蛋白尿迅速转阴，临床症状及肾功能化验指标明显好转，主要常用药物有丹参、当归等药物。肾性水肿患者多数在饮食上要忌盐，忌盐后患者胃纳不佳，加之脾主运化水湿，水肿虽由肾病引起，然与脾的运化功能息息相关，茯苓既健脾胃又利水祛湿消肿，故其常用。慢性肾炎水湿泛滥阶段，病起不久，正气并不虚弱，脉象滑而尚有力，但水邪壅盛，虽服温阳行水之剂，仍不能退肿，童少伯认为恐因真阳久困而损及真阴，必须峻剂攻泻，始可挫其水势，俾阴霾自散，阳气自舒。亦有病势甚急，日见危重，喘满而不能卧者，要以救标为急，亦需攻之泄浊。此时泻剂用五苓散合己椒苈黄丸加减。
（三）宣肺解表，祛除外邪，防患未然
宣肺解表法是外感表证的治疗原则，童少伯在治疗慢性肾炎时经常使用宣肺解表剂。常用方剂有射干麻黄汤、桑菊饮及越婢汤。因肺合皮毛，主通调水道，宣肺则水道畅顺，解表则使水邪从皮毛而出。解表法使用得当，既不伤正气，又可降低肌酐、尿素氮。益气解表法同样在慢性肾炎治疗过程中可使用，代表方剂玉屏风散。因为无论何种肾性水肿，感冒都是其发病的初始原因及病情复发的最常见诱因。玉屏风散能提高患者的卫外功能，从而减少感冒的发生，防止疾病复发，巩固治疗效果。
可见，以上治法以扶正祛邪为原则，补剂与泻剂辨证结合使用，随证变换，其是童少伯多年宝贵临床经验的总结。临证之时诸法可分别应用，亦可视具体病情变化数法合用，贵在灵活变通。下面介绍几个童少伯肾病验方。
1.水湿逗留方 黄芪30g，木防己9～12g，白术（麸炒）10g，椒目3～4.5g，猪苓15g，泽泻12g，姜皮4.5g，陈皮10g，带皮茯苓30g，大腹皮15g，大赤豆30g。
本方主治慢性肾炎辨证为脾阳不健，湿困中宫，水湿逗留型。适用于水肿持续数月以上尚不能减退者，或已经数次复发，本元较虚者。症见肢体水肿，小便短少（每日排量约1000ml），腹部膨大，四肢消瘦，面色微白，略有形寒，纳少便溏，舌质淡，苔薄腻或白腻，脉沉细或濡滑。本方由防己黄芪汤、五苓散、五皮饮三方加减而成。功效为益气利尿，健脾渗湿。若气虚甚者加党参15～30g，黄芪递加至90g。有大便溏泄者，用炮姜4.5g，肉桂粉3g，分2次吞服。伴胃呆作恶者，用姜半夏10～15g，草豆蔻（后下）3～4.5g。苔厚腻者，宜合胃苓汤加减。脾虚及肾，腹水持久不退者，加熟附块（先煎）4.5～9g，红参粉（吞服）4.5～9g，椒目4.5～9g，陈葫芦30g。
2.下虚上盛汤 生地9g，麦冬9g，肉苁蓉9g，巴戟天9g，枸杞子9g，怀牛膝9g，龟甲15g，生杜仲15g，桑寄生15g。
本方主治慢性肾炎辨证为肾水不足，肝阳上亢，下虚上盛型。症见面热潮红，眩晕头痛，心悸失眠，腰酸遗精，肢体微肿，舌尖与边皆红，苔薄，脉小弦带数，或弦滑带数。本方由河间地黄饮子增损而成。功效为育阴滋阳，平肝息风。若眩晕头痛甚者，加野菊花9g，石决明（先煎）15～30g，钩藤（后下）12g。目糊者加石决明15～30g，女贞子12g。伴盗汗、心悸、失眠者，加牡蛎（先煎）30g，磁石（先煎）15g，或龙齿（先煎）15g，酸枣仁9g，远志4.5g。有遗精则加用金锁固精丸。见水肿可合济生肾气丸复方加减。
3.邪退正虚汤 黄芪15～30g，党参15～30g，白术9g，当归9g，杜仲9g，枸杞子9g，牡丹皮9g，泽泻9g。
本方主治慢性肾炎辨证为脾肾虚弱、气血不足的邪退正虚型。症见面色苍白，神疲乏力，眩晕心悸，夜寐不酣，纳谷不馨，腰膝酸软，或有轻度水肿，苔薄腻，脉濡细无力或带数。本方由大补元煎衍化而来。功效为培补脾肾，益气养血。若食后作胀，舌苔较腻者，加姜半夏9g，陈皮4.5～9g，砂仁（后下）1.5～3g。如腰部酸痛严重者，加紫河车粉（吞服）3～6g。
4.正衰邪实汤 熟附块（先煎）10～15g，生大黄（后下）3～9g，党参15g，制半夏10～15g，陈皮10g，姜竹茹10g，枳实10g，茯苓15g，生甘草3g。
本方主治慢性肾炎尿毒症，辨证为肾气劳损，泄浊无权，邪滞血脉，上逆犯胃，正衰邪实型。症见神倦欲睡，面色灰暗，形体消瘦，泛泛作恶，面浮身肿，口有尿味，尿量减少或增多，苔腻，质淡胖，脉弦滑。适用于脾肾功能受到严重损害的阶段。本方由《千金方》的温脾汤和温胆汤复方化裁而成，方中附子配大黄，温里而下浊；温胆汤和胃降逆，更用生姜汁入药加强止呕之功。功效扶正降浊，和胃止呕。若用上方后，呕吐仍不止者，制半夏宜改生半夏9～15g。大便溏泄者加生姜3～5片，生大黄改制大黄5～9g。若见苔转花剥，舌淡少津或干，属气阴两虚者，则加竹茹清热和胃。另用红参或别直参（另煎代茶）3～9g。若头痛甚剧，有抽搐者，加羚羊角粉（吞服）0.3g，可每日服2～3次。