他莫昔芬 Tamoxifen
【其他名称】兰他隆、诺瓦得士、三苯氧胺、特莱芬、它莫芬、昔芬、抑乳癌、依析芬、TAM
枸橼酸他莫昔芬片说明书【适应证】①治疗女性复发转移乳腺癌；②用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗，预防复发。
枸橼酸他莫昔芬片超药品说明书【适应证】用法：
1.用于治疗男性少精症、男性不育。中华医学会2013版《男性不育症诊疗指南》［1］中指出，由于特发性男性不育症的患者缺乏明确的病因，针对这部分患者往往采用经验性药物治疗。许多研究发现，无法证实当前可选用的经验治疗性药物对特发性男性不育症患者具有确切疗效［2］。但不可否认，经验性药物治疗在临床上仍广泛使用，某些药物也确实对部分患者有一定治疗作用。目前临床常用的经验性治疗最常用的药物之一为抗雌激素类药物，这类药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，继而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议。临床常用的抗雌激素类药物为氯米芬（克罗米芬）和他莫昔芬，他莫昔芬（TAM）较克罗米芬作用弱，剂量范围10～30 mg，口服［3］。
张铭［4］观察分析了应用他莫昔芬治疗特发性少弱精子症的临床疗效和安全性，结果表明他莫昔芬能显著提高患者精液主参数，且不良反应少，是一种安全可靠的治疗药物。而郭里［5］通过研究阐述了他莫昔芬治疗特发性少弱精子症的作用机制：他莫昔芬不仅可以通过内分泌相关机制提高精子浓度，而且还可以通过抗氧化作用改善精子线粒体的功能，使线粒体ATP生成增加，进而提高精子活力。
特发性少精症是睾丸功能紊乱所致，包括精子计数低、活动率低或伴有精子形态异常等。睾丸的生精功能受下丘脑－垂体－睾丸轴调节，而男性体内的雌激素对此轴有抑制作用。TAM在丘脑下部与雌二醇竞争受体，阻断雌二醇对性腺轴的负反馈，促使促性腺激素释放，加强了对性腺的内源性刺激，导致血睾酮水平增高，精子浓度和一次射精总数提高，但精子活动率和精液量可增加或不改变。Buvat等［6］用TAM 20 mg／d治疗25例促性腺激素分泌正常的特发性精子减少症患者，疗程4～12个月，受孕率为40%。TAM的升精作用取决于治疗前精子计数基值。如基值太低，则效果差。可见，TAM仅适用于轻、中度精子减少症患者。
王亚轩等［7］将184例特发性少精症患者随机分为治疗组152例，TAM 20 mg，每日1次，3个月为一个疗程，同时服用维生素E 200 mg／d；对照组32例，只服用维生素C。若将治疗后精子密度大于20×106／mL作为改善的指标。结果：治疗组患者中有90例出现改善，女方妊娠者53例；对照组中有6例改善，女方妊娠2例（P＜0.01）。在治疗过程中未发现患者有睾丸增大现象，但睾丸韧度增加，有35例患者性欲增强，余无其他不良反应发生。
2.治疗乳腺增生。有人采用他莫昔芬治疗乳腺囊肿增生病患者，可使疼痛消失或减轻，肿块消失或明显减小，总有效率为96%。用法：①口服他莫昔芬，每次10 mg，2次／d，服用100片为一个疗程；若服药一个疗程未愈者，可连续用第二个疗程；显效后改为每次10 mg，1次／d。②口服他莫昔芬，每次10 mg，2次／d，从月经后第二日开始应用，至下次月经来潮时停药为一个疗程，休息3～5 d后继续第二个疗程。可用2～3个疗程。一般肿块越大，病程越长，则疗程也长。少数患者停药后复发，可能是需要用维持量以巩固疗效，但维持剂量以多少为宜，服药时间以多长为佳，有待临床进一步探讨和研究［8］。
李兰生等［9］将338例乳腺增生患者随机分为两组：治疗组185例，月经来潮后2～5 d，口服TAM 10 mg，2次／d，15～20 d停药，第二个月经周期重复，2个月为一个疗程；对照组153例，中成药乳癖消以同样的给药方法，每次6片，3次／d。结果：治疗组总有效率94.6%，对照组34%（P＜0.01）；治疗组复发率6.7%，对照组复发率95.7%（P＜0.01）。说明TAM治疗乳腺增生，可有效地降低血清E2浓度，消除疼痛及肿块，疗效显著，复发率低，不良反应少且停药后消失，是临床较为理想的治疗乳腺增生症的药物。
3.用于早孕。Mishell等［10］让100例怀孕56 d内的健康妇女口服TAM 20 mg，1次／d，共4 d，第5天阴道内置米索前列醇800μg（若未流产，第2天再给1次）。结果：完全流产92例（92%），其中88例（88%）在24 h内流产，完全流产的平均出血时间为8.1 d（范围1～34 d），58例（63%）出血时间少于7 d，21例为（23%）8～14 d，13例为（14.1%）18～34 d。
袁志东［11］将停经≤50 d自愿要求药物流产者随机分成两组：治疗组80例，每日早晚空腹口服TAM 20 mg，连用4 d，第5天上午口服米索前列醇600μg；对照组80例，每日早晚空腹口服米非司酮50 mg，连用2 d，第3天上午口服米索前列醇600μg。结果：治疗组完全流产率为93.75%，有效率97.5%；对照组完全流产率95%（P＞0.05）。治疗组较对照组流产中及流产后出血量少，出血天数缩短，月经恢复快（P＜0.05）。说明TAM配伍口服米索前列醇终止早孕效果确切，与米非司酮接近，且流产中及流产后出血量少，出血天数缩短，月经恢复快，值得临床推广应用。
4.治疗子宫内膜异位症。TAM与雌二醇竞争受体，抑制异位子宫内膜生长而逐步消除症状和体征。石一复［12］对22例子宫内膜异位症患者给予TAM 10 mg，每日2次。结果：13例痛经及5例周期腹痛者中分别有11例和5例好转或消失；原有包块或结节的14例中有6例包块缩小，包块未缩小的8例结节触痛减轻，能明显控制痛经；不抑制排卵，副作用小。
张浩如等［13］对69例子宫内膜异位症患者于术后给予TAM 10 mg，每日2次，持续3～6个月，同时测定血清CA125作为疗效监测。结果：用药后控制症状为100%，血清CA125明显下降，不良反应在停药后迅速消失。说明TAM是治疗子宫内膜异位症首选药物之一。
5.诱发排卵。Klopper等［14］首先采用TAM治疗继发性闭经取得成功。TAM 20 mg诱发排卵的效果相当于50 mg氯米芬，于自然行经或撤药性出血的第5天开始，20 mg／d，连续5 d为一个疗程。如用药后无效果，则可增加剂量（40～80 mg／d，连用5 d），一般应连续用药4个周期，总排卵率为60%～80%。TAM诱发的排卵周期与正常妇女自然排卵周期的内分泌变化基本一致。TAM还能使对氯米芬无效者发生排卵。
常青等［15］测定了因对氯米芬抗药而改用TAM治疗的患者血中的卵泡刺激素、促黄体生成素、雌二醇及孕酮浓度，观察宫颈黏液的变化，以B超监测卵泡发育情况。结果：用TAM后，卵泡期血卵泡刺激素、雌二醇浓度较治疗前显著上升，黄体期血雌二醇和孕酮浓度明显高于正常组。TAM对宫颈黏液影响比氯米芬小。在卵泡发育方面，TAM与氯米芬类似，说明TAM诱导排卵是通过下丘脑－垂体－卵巢轴的调节实现的。张清学等［16］报道，41例月经失调或不孕的无排卵患者，22例（53.66%）在42个服药周期（42%）排卵。
6.治疗功能性子宫出血。TAM可选择性抑制子宫摄取雌二醇，抑制子宫内膜腺体发育，闭经妇女应用雌二醇后停药引起的撤退性出血可被TAM所拮抗。江惠芳等［17］将39例功能性子宫出血患者随机分为两组：治疗组21例，从每个月经周期第5天开始，给予TAM 10 mg，每日2次，一共20 d；对照组18例给己烯雌酚1 mg，每日1次，20 d后给予黄体酮20 mg，肌内注射，每日1次，用3 d。两组均连续用药3个周期为一个疗程，按病情轻重可用1～2个疗程。结果：治疗组17例（81%）治愈，4例（19%）好转；对照组4例（22%）治愈，13例好转（72%），1例（6%）无效。说明TAM对功能性子宫出血疗效显著，作用优于己烯雌酚。
7.治疗多囊卵巢综合征。高洪涛［18］探究分析了氯米芬与他莫昔芬治疗多囊卵巢综合征不孕的临床疗效，结果表明他莫昔芬组排卵率和妊娠率显著高于氯米芬组（P＜0.05）。康燕［19］重点探析比较了氯米芬与他莫昔芬治疗多囊卵巢综合征不孕患者对性激素及妊娠率的影响。结果表明，氯米芬与他莫昔芬治疗PCOS不孕均有良好的促排卵效果，但氯米芬对性激素影响较大，影响子宫内膜厚度，妊娠率较低；他莫昔芬对性激素影响较轻微，可提高妊娠率，促进孕囊、胚胎发育，减少早期流产的发生。
参考文献
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