一、肾
图8-1-1右肾前面观
（一）肾的外形
肾是实质性器官，左、右各一，形似扁豆（图8-1-1）。新鲜肾呈红褐色，质柔软，表面光滑。
肾可分为上、下两端，前、后两面和内、外侧两缘。肾的上端和下端均较钝圆。前面较凸，朝向前外侧，后面较扁平，紧贴腹后壁。上端宽而薄，下端窄而厚。外侧缘隆凸；内侧缘中部凹陷称肾门，是肾盂、肾血管、神经和淋巴管出入的部位。出入肾门的结构被结缔组织包裹称肾蒂。肾蒂内主要结构的排列关系：自前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂；自上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦，内含肾血管、淋巴管、神经、肾大盏、肾小盏、肾盂及脂肪组织等。肾窦是肾门的延续，肾门是肾窦的开口。
（二）肾的位置
肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属于腹膜外位器官（图8-1-2）。左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘，因受肝位置的影响，右肾较左肾低约半个椎体。第12肋斜越左肾后面的中部、右肾后面的上部。左、右两肾上端相距较近，下端相距较远。肾门约平第1腰椎平面。在腰背部，肾门的体表投影点在竖脊肌外侧缘与第12肋之间的夹角处，称肾区（肋脊角）（图8-1-3）。在肾疾病患者，叩击或触压该区时常可引起疼痛。肾的位置一般女性低于男性，儿童低于成人。
图8-1-2 肾的位置
图8-1-3 肾与椎骨、肋骨的位置关系
（三）肾的剖面结构
在肾的冠状切面上，肾实质可分为位于表层的肾皮质和深层的肾髓质（图8-1-4）。肾皮质厚1～1.5 cm，因富含血管而呈红褐色，主要由肾小体和肾小管组成。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱。肾髓质约占肾实质厚度的2/3，血管较少，色淡红，由许多密集的肾小管组成。肾髓质形成15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、颜色较深呈放射状条纹的肾锥体。肾锥体的尖端圆钝，称肾乳头，并突入肾小盏内。肾乳头上有许多小孔称乳头孔，肾生成的尿液经乳头孔流入肾小盏内。肾窦内有7～8个呈漏斗形的肾小盏，其边缘包绕肾乳头。2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，再汇合成一个前后扁平、约呈漏斗状的肾盂。肾盂离开肾门向下弯行，在第2腰椎上缘水平，逐渐变细移行为输尿管。
（四）肾的被膜
肾自内至外有三层被膜，即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜（图8-1-5、图8-1-6）。
1.纤维囊 纤维囊为紧贴肾实质表面的薄层坚韧致密的结缔组织膜，内含少量弹性纤维。正常情况下，易与肾实质剥离，但在病理情况下，则与肾实质发生粘连，不易剥离。
图8-1-4 右肾冠状剖面
图8-1-5 肾的被膜（平第1腰椎水平切面）
图8-1-6 肾的被膜（经右肾矢状切面）
2.脂肪囊 脂肪囊为包裹肾脏的囊状脂肪层，并通过肾门与肾窦内的脂肪组织相连续。脂肪囊对肾起弹性垫样的保护作用。临床上的肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。
3.肾筋膜 肾筋膜位于脂肪囊的外面，分前、后两层包裹肾及肾上腺。当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂或游走肾。肾积脓或肾周围炎症时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。
肾的正常位置除主要靠肾的被膜外，肾血管、腹膜、邻近器官的承托也起一定的作用。
（五）肾的组织学结构
肾实质主要由大量泌尿小管组成，泌尿小管间有少量结缔组织，为肾间质。泌尿小管为单层上皮围成的管道，包括肾单位和集合小管两部分（图8-1-7）。泌尿小管的组成见图8-1-8。
1.肾单位 肾单位是肾形成尿液的结构和功能单位，由肾小体和肾小管组成。每一肾脏约有100万个以上肾单位。
图8-1-7 肾单位和集合小管模式图
图8-1-8 泌尿小管的组成
（1）肾小体：呈球形，有微动脉进出的一端为血管极，与近端小管相通连处为尿极（图8-1-9）。肾小体由肾小球和肾小囊组成。
图8-1-9 肾小体模式图
1）肾小球：为肾小体内的一团蟠曲的毛细血管，又称血管球。入球微动脉在血管极处进入肾小体，分支形成毛细血管襻，继而汇合成出球微动脉离开肾小体。通常入球微动脉的管径较出球微动脉的粗而短，故血管球内的血压较高，有利于血浆成分滤入肾小囊腔。电镜下，毛细血管为有孔型，孔上无隔膜覆盖（图8-1-10），内皮外大多有基膜包绕。
2）肾小囊：是肾小管起始端的球形双层盲囊，由壁层和脏层两层上皮细胞构成，两层上皮间的腔隙为肾小囊腔。壁层为单层扁平上皮。脏层由多突状的足细胞构成（图8-1-10），电镜下可见由胞体伸出几个大的初级突起，从初级突起又垂直发出大量指状的次级突起，相邻的次级突起相互穿插相嵌，呈栅栏状。次级突起间的间隙称裂孔，被裂孔膜覆盖。
图8-1-10 血管球毛细血管、足细胞、滤过膜模式图
当血液流经肾小球毛细血管时，由于毛细血管内血压较高，部分血浆物质通过有孔内皮、基膜和足细胞裂孔膜组成的滤过膜滤入肾小囊腔，形成滤液（原尿）（图8-1-10）。滤过膜对血浆成分具有分子大小和电荷的双重选择性通透作用。病理情况下，若滤过膜受损，大分子血浆蛋白甚至血细胞可漏出，出现蛋白尿或血尿。
（2）肾小管：由近端小管、细段和远端小管组成。
1）近端小管：是肾小管中最长和最粗的一段，约占肾小管总长的一半。近曲小管由单层立方或锥形细胞组成，体积较大，细胞分界不清，胞质强嗜酸性，细胞游离面有刷状缘，基部有纵纹（图8-1-11、图8-1-12）。电镜下可见细胞游离面有大量长而密集的微绒毛，构成光镜下所见的刷状缘。直部的结构与曲部的基本相似。
2）细段：管径较细，由单层扁平上皮围成，细胞着色较浅。
3）远端小管：较近段小管短，管壁为单层立方上皮（图8-1-12），细胞体积较小，胞质着色较浅，细胞分界较清晰，游离面无刷状缘，基底纵纹明显。电镜下观察，细胞游离面的微绒毛短而少。
图8-1-11 近端小管上皮细胞模式图
图8-1-12 肾小管光镜图
2.集合小管 集合小管分为弓状集合小管、皮质集合小管和髓质集合管（图8-1-7）。弓状集合小管较短，呈弓状由皮质迷路弯入髓放线，汇合为皮质集合小管，后者下行至肾锥体，改称为髓质集合小管。集合小管由皮质下行至髓质，上皮细胞由单层立方上皮渐变为单层柱状上皮。细胞着色清亮，分界清晰。
3.球旁复合体 球旁复合体位于肾小体血管极处，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成（图8-1-13）。
图8-1-13 球旁复合体结构模式图
1）球旁细胞：是由入球微动脉管壁平滑肌细胞转变成的上皮样细胞。细胞体积较大，呈立方形，含分泌颗粒，颗粒内含有肾素。肾素可使血管平滑肌收缩，血压升高。
2）致密斑：位于远端小管行至肾小体血管极处，其朝向肾小体侧的上皮增高、变窄，形成椭圆形的斑样隆起，细胞呈高柱状，排列紧密，胞质着色浅。致密斑为钠离子感受器，能感受小管液的Na+浓度变化。
3）球外系膜细胞：位于肾小体血管极的三角区内，具有传递“信息”的作用。