第一章 总论
痹证，含义有广义和狭义之分，本书采取狭义之痹，今谓风湿免疫病。
痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证。现代医学认为，风湿免疫病是指以结缔组织为主要成分的组织与器官的疾病，包括骨、软骨、关节、肌肉、腱、韧带、筋膜、皮肤、脂肪、血管及免疫系统等疾病。结缔组织由中胚层的间充质（mesenchma）演变而来。免疫是指生物本身具有的“识别异己，识别自我”和排斥非我物质的能力。
痹有阻闭之意，突出本病主要因经络阻闭、气血不行所致。如《症因脉治·痹证论》说：“痹者，闭也。经络闭塞，麻痹不仁。或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》亦说：“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”
在古代医籍中，亦有将痹证称为历节、白虎历节、痛风等病名者。如《景岳全书·风痹》说：“历节风痛，以其痛无定所，即行痹之属也……三气之邪偏历关节，与气血相搏而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎历节之名。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》说：“白虎历节风，痛痹之一症也，以其痛循历遍身关节，故曰历节。以其痛甚如虎咬，故曰白虎历节。”《医学正传·痛风》谓：痛风“古名痛痹”。《杂病广要·历节》亦说：“历节，即行痹痛痹之属，唐人或谓之白虎病，宋人则联称白虎历节风，又称痛风。”但亦有医家认为痹证和历节是两种疾病，如《诸病源候论》《千金要方》《三因方》《济生方》等书，均把历节与痹证分列不同篇章。究竟历节与痹证是同一病证还是两种病证，至今未能取得统一的意见，有待进一步深入研究。但基于临床表现及治疗方药有许多类似之处，本篇将历节视为与痹证同类的病证看待。
古代医家对本病作了详细的观察和论述。早在《素问·痹论》就对痹证作了比较深入的探讨。《内经》对本病的病因、发病原理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。在病因方面，认为感受寒湿邪是引起痹证的主要原因。如《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”在痹证的证候分类上，主要分为行痹、痛痹、着痹三类，并认为这三类痹证的形成，与感受邪气的偏盛有密切关系。“其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”（《素问·痹论》）此外，又根据病变部位、发病时间的不同，而分为皮、脉、肉、筋、骨五痹。如《素问·痹论》说：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”此以时令言五痹。又说：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”以此症状言五痹。感邪时令的五行相合关系，不足以成为痹证临床分类的基础，更重要的是依据对症状的归纳、分析而确定其类别。虽然痹证有皮、肉、脉、筋、骨五痹之分，但在后世不如行、痛、着三痹之应用广泛。在病理演变及预后方面，《素问·痹论》说：“五脏皆有合。病久而不去者，内舍于其合也。”“其入脏者死。已留连筋骨者疼久。其留皮肤间易已。”指出痹证迁延不愈，复感于邪，会内舍其合，而引起脏腑痹。痹证出现脏腑症状者，为疾病严重的表现。
《金匮·中风历节病脉证并治》中的历节，即指痹证一类疾病。该书已采用祛风除湿、温阳散寒的桂枝芍药知母汤及乌头汤作为治疗方剂。在《痉湿暍病脉证治》中则对湿痹及风湿为患的证治作了论述。
《华氏中藏经·卷中·论痹》在《内经》的基础上，对痹证病因的论述增加了暑热的因素，谓：“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也。”在痹证的类型方面，最早提出了热痹的名称，谓：“有风痹、有寒痹、有湿痹、有热痹、有气痹。”
巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。如《诸病源候论·卷一·风湿痹身体手足不随候》说：“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”《风湿痹候》亦说：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”
唐代的《千金要方》《外台秘要》等书，收载了较多的治疗痹证的方剂，如至今仍为临床常用的有效方剂独活寄生汤即首载于《千金要方·诸风》中。
宋代对痹证的基本理论及认识仍本于《内经》，但用药范围明显扩大，组成了许多配伍良好的治痹方剂。如通用于痹证的舒筋汤（《和剂局方》）、蠲痹汤（《济生方》），用于风寒痹证的巴戟天汤（《圣济总录》）及用于风湿痹证的萆薢丸（《圣济总录》）等均是。
明代张景岳对痹证作了较好论述。《景岳全书·风痹》说：“痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”对痹证寒热阴阳的属性，该书谓：“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证。然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”正确地指出，从整个痹证来看，确以属阴属寒者为多的状况。李中梓对痹证的治疗原则作了很好的概括，《医宗必读·痹》说：“治外者，散邪为急；治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废……大抵参以补火之剂，盖土强可以胜湿，行痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以益气补脾，这些痹证的基本治则为后世医家所重视，如《医学心悟》《类证治裁》等书籍，均采用与此类似的治则。”
《症因脉治·痹证论》对热痹给予了应有的重视，将其与风、寒、湿痹并列，而且对热痹的病因、症状、治疗方剂均进行了论述，是将热痹单列一项进行辨证论治的较早著作。
清·尤在泾对三痹与五痹的关系作了很好的说明。《金匮翼·卷六·痹证统论》说：“《内经》论痹，又有骨、筋、脉、肌、皮五痹，大率风、寒、湿所谓三痹之病，又以所遇之时，所客之处，而命其名，非此行痹、痛痹之外，又别有骨痹、筋痹、肌痹、皮痹也。”三痹与五痹分类的基础和出发点不同，但在历代的中医著作中，以三痹之分法更为常用。清·吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证及治疗有新的发挥，新拟定了宣痹汤、加减木防己汤等适应于热痹的方剂，用药清新灵活。王清任强调瘀血在痹证的发病中起着重要的作用，在《医林改错·痹证有瘀血说》中，新拟以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤，扩充了治疗痹证方剂的类型。
综上可知，早在《内经》就对痹证的病因、证候分类有明确认识。《中藏经》最早提出热痹的名称。唐、宋时期积累了丰富的治痹方剂。明、清时期对痹证的病机、辨证、治疗原则及方药的选择、配伍等的认识有了进一步的发展提高，对痹证的辨证论治渐趋完整。法国医学家在17世纪初，提出风湿病的概念。1885年Garruller首先提出类风湿性关节炎。1940年挪威免疫学家waaler发现类风湿因子。1942年提出胶原病的概念，1952年称结缔组织病。20世纪60年代中期人类白细胞抗原（HLA）得到广泛应用。1923年巴黎成立风湿病国际委员会，三年后改为国际风湿病联盟。1928年成立美国风湿病控制委员会，1937年成立美国风湿疾病学会（ARA），1988年改为美国风湿病学会。我国1982年召开第一次风湿病学术会议，1985年成立风湿病学会，1988年改称中华风湿病学会。近代统称风湿免疫病。
历代中西医家前贤对风湿类疾病的分类名称相当繁杂，现代医学对其分类命名由单一病名到系统性疾病，不一而足。祖国医学，不外乎从病因、病位、症状特征等六方面进行分类。
1.按病因分类 按病因分类，首见于《内经》。《素问·痹论》曰：“风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹。”又曰：“其热者，阳气多，阴气少……故为痹热。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治》提出：“病者一身尽痛，发热、日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”并提出：“太阳病，关节疼痛而烦、脉沉而细，此名湿痹。”华佗《中藏经·论痹》曰：“痹者……有风痹、有寒痹、有湿痹、有热痹、有气痹。”明·秦景明在《症因脉治》中进行了全面的归纳，将痹病分为外感痹、内伤痹。清·吴又可《温病条辨·中焦篇》将痹病分成寒热两类，书中曰，痹病大抵不越寒热两条，并提出“暑湿痹”之名。清·方隅《临证集要·痹证》曰：“今人则分两大类，一为风湿挟寒邪为痹者，为风寒湿痹；二以风湿挟热邪病痹者，以风湿热痹。”此种分类为目前常用。其他又有痰痹、瘀痹等。
2.按部位分类 按部位分类，首见于《内经》。此分类方法，正如清·董西园《医级·杂病·痹》所言：“痹之为病随所着而命名。”主要有三种情况。
（1）按脏腑、组织分类：有五体痹、脏腑痹、血痹等。如《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四肢懈墯，发咳呕汁，上为大塞。”《灵枢·九针论》曰：“邪入于阴，则为血痹。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》将“血痹”列专篇讨论。其他还有肠痹、胃痹、胞痹等。
（2）按体表部位分类：此类痹病名称，一般称为某部位疼痛，如身痛、肩痛、腰痛、腿痛等。清·王清任《医林改错·瘫痿论》曰：“凡肩痛、臂痛、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证。”明·楼英《医学纲目·诸痹》中将“一般尽痛”“产后身痛”等列入“痹门”。
（3）按部位深浅分类：有浮痹、深痹等。浮痹即邪在皮肤表层，比较轻浅的痹病，《灵枢·官针》曰：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也。”深痹即深居腰背、骨节、腠理之间的痹病，《灵枢·九针论》曰：“八风伤人，内舍于骨解、腰脊节、腠理之间，为深痹也。”
另外，以病因与部位结合分类的名称，也不少见。如前人的风身体疼痛、风腰脚痛、风血痹，现在的寒湿腰痛、风湿历节等。
3.按症状特征分类 根据痹病症状特征不同进行分类的如行痹、痛痹、着痹、周痹、众痹、白虎历节风、痛风、鹤膝风、鼓槌风、鸡爪风、挛痹等。《内经》将疼痛呈游走不定者称行痹；疼痛较剧烈者称痛痹；肢体重着为主者称著痹；又将风寒湿侵入血脉，上下移走随脉，其上下左右相应，间不容空者，称为周痹；疼痛各在其处，更发更止，更居更起，以左应右，以右应左者，称为众痹。《金匮要略》将疼痛遍历关节者，称为历节病。《丹溪心法》将遍历关节疼痛，昼轻夜重，如虎咬之状者，名为白虎历节风；“以四肢上或身上一处肿痛，或移动他处，色红不圆块，参差肿起，按之滚热，便是痛风”。《医学统旨》将膝肘肿痛，臂骨细小，如鹤膝之形者称“鹤膝风”；或只两膝肿大，皮肤拘挛，不能屈伸，腿骨枯细，称“鼓槌风”。《解围元薮》将产后血脉空虚，气血不足，复感风寒之邪，致筋脉拘挛疼痛，手足指不能屈伸，手状如鸡爪者的血痹称“鸡爪风”。现代医学家焦树德将关节变形一类痹病称为尪痹等。
4.按发病及病程长短分类 此有暴痹、久痹、留痹、顽痹等。如《灵枢·九针论》将突然发作的痹病称“暴痹”，其曰：“虚邪客于经络而为暴痹者也。”《灵枢·寿夭刚柔篇》把邪气久留，病程长久，且反复发作，经久不愈的痹病称“久痹”。《灵枢·官针篇》又称之为“留痹”。《诸病源候论·风病诸候》把久病难愈的痹称“顽痹”等。
5.按季节分类 《灵枢·经筋》以十二经筋应一年中十二月，每年分为四季，每季分为孟、仲、季三月，将十二筋气血闭痹而痛者称为十二经痹，如孟春痹、仲春痹、季春痹、孟夏痹、仲夏痹、季夏痹、孟秋痹、仲秋痹、季秋痹、孟冬痹、仲冬痹和季冬痹。此种分类名称，临床上现已很少应用。
6.按证候分类 根据痹病正邪盛衰之不同，分虚痹、实痹两大类，如《医宗金鉴·杂病心法要诀·痹病总括》曰：“痹虚，谓气虚之人病诸痹者也……痹实，谓气血实之人病诸痹也。”《温病条辨·中焦篇》也指出对痹病要虚实异治。黄文东主审的《实用中医内科学》也以虚实为纲，将行痹、痛痹、著痹、热痹等列为实痹，将气血虚痹、阳虚痹、阴虚痹列为虚痹。
另外，古今一些医家也有不冠痹病名称，而直接称其为某某证型者，如寒湿阻络，湿热阻络，痰湿阻络，气血亏虚等，其实际也是痹病的具体分类方法。如，清·何书田《杂证总诀·痹证》中，将痹病分为湿热，暑伤气湿热入络，寒湿，肝胆风热，肝胃虚滞，气滞热郁，血虚络涩，热入下焦血分，风寒湿入下焦经隧，卫阳疏，风邪入络，肝阴虚，疟邪入络，气虚，营虚，精血虚等十四类。路志正等《实用中医风湿病学》则分为湿热痹阻证、风寒痹阻证、寒湿痹阻证、寒热错杂证、瘀血痹阻证等十六类证候，并详细论及了每个证候的临床表现、病机分析、诊断要点、本证辨析、治疗方法、代表方剂等，向痹病的诊断规范化迈出了可喜的一步。
总之，由于历代医学在痹病分类上所处的角度、所用的标准不同，故有如此之多的痹病名称。此虽显示了古人对痹病研究的深度和广度，但由于名称繁杂，标准不一，并且有的概念不够明确（如浮痹、大痹、小痹、痼痹），有的不切合临床实际（如十二经筋痹），有的在概念上互含（如风痹与行痹、寒痹与痛痹、湿痹与着痹），这些人为因素，给痹病的研究带来了一定困难。因此，至明清以来，一些医学家针对以上问题，对其分类名称作了有益的探讨。如清·沈时誉《医衡·痹证析微》中谈：“内经痹名甚多，不能细数……”有因病之因、病之状、病之所属、病之所在而命名。“风寒湿气所为行痹、痛痹、著痹。又以所遇之时，所客处而命其名。非行、痛、著之外，别有筋脉五痹也。”现代医学多采用1993年美国风湿病学会“关节炎和风湿病的命名与分类”方法来命名和分类。
分为十大类，包括100多个病种：
（1）弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化、坏死性血管炎及其他血管炎、风湿热、干燥综合征、重叠综合征、混合性结缔组织病，其他如风湿性多肌痛、脂膜炎、多软骨炎等。
（2）与脊柱相关的关节炎（血清阴性脊柱关节病）：强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎等。
（3）退行性关节炎：原发性、继发性骨关节炎。
（4）与感染因素相关的关节炎：病原体直接感染及反应性关节炎。
（5）伴风湿病表现的代谢和内分泌疾病：痛风、淀粉样变性、软骨钙化症、甲状旁腺功能亢进，其他如进行性骨化性肌炎等。
（6）肿瘤：原发或继发性肿瘤，如滑膜瘤、软骨瘤、转移性肿瘤等。(https://www.daowen.com)
（7）神经性病变：神经源性关节病（Charcot关节）、腕管综合征等。
（8）伴有关节表现的骨、骨膜及软骨疾病：骨质疏松症、骨软化症、骨坏死等。
（9）非关节性风湿病：肌筋膜疼痛综合征、腱鞘炎、滑囊炎等。
（10）其他常伴关节炎的疾病：结节病、结节红斑等。
其常见的疾病如表1所示。
表1：关节炎和风湿病的命名和分类（美国风湿病学学会，1993）
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弥漫性结缔组织病为系统性自身免疫病，具有以下共同特征：①常有发热、关节痛、皮疹、肌痛；②多系统受累；③抗核抗体和（或）多种自身抗体阳性；④病理上结缔组织多具有黏液样水肿、纤维蛋白样变性、血管炎，病灶处淋巴细胞或浆细胞浸润；⑤发病机制上以自身抗体或免疫复合物介导的炎症反应为主；⑥应用糖皮质激素和免疫调节剂有效；⑦病程迁延、缓解和发作交替。但各种疾病亦有其特异之处。自发现人类白细胞抗原（HLA）系统后，将血清类风湿因子阴性而与HLA-B27基因型相关联的关节炎性病变称为血清阴性脊柱关节病。这类疾病的共同特征有：伴骶髂关节炎的影像改变，且由脊柱炎、附着端炎发展为脊柱强直，常有皮肤、眼、口腔、肠道、尿道、生殖器损害的重叠表现，常有家庭史及HLA-B27阳性。见表2。
表2：常见风湿病的抗核抗体谱
注：RF为类风湿因子；SLE为系统性红斑狼疮；PM/DM为多发性肌炎/皮肌炎；SSc为系统性硬化症；RA为类风湿性关节炎；MCTD为混合性结缔组织病；SS为干燥综合征。